退变性腰椎管狭窄症内固定与非内固定手术临床疗效观察

毕群立，王少宏

（1.西安市第九医院，陕西西安710054；2.汉中市留坝县医院，陕西汉中724100）

退变性腰椎管狭窄症内固定与非内固定手术临床疗效观察

毕群立1，王少宏2

（1.西安市第九医院，陕西西安710054；2.汉中市留坝县医院，陕西汉中724100）

目的分析单纯椎板减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的近期临床疗效。方法68例老年退变性腰椎管狭窄症患者随机分为两组，分别接受单纯椎板减压术+后外侧植骨融合术非内固定治疗(Ⅰ组)和单纯椎板减压术+后外侧植骨融合术+短节段椎弓根内固定治疗(Ⅱ组)。结果Ⅰ组优良率为82.35%，Ⅱ组优良率为88.24%，差异无统计学差异（P＞0.05）；Ⅱ组患者的手术时间、出血量多于Ⅰ组患者，骨融合率高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05），两种治疗方法对神经的损伤差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于退变性腰椎管狭窄症的患者，单纯椎板减压术+后外侧植骨融合术非内固定治疗是一种有效的治疗方法，不一定要使用椎弓根固定。

椎管狭窄；椎板减压；非固定；疗效

中老年人退变性椎管狭窄的典型症状主要表现为：腰椎间盘退变、骨质增生、韧带增厚导致神经周围空间变小而受压，因此，患者易出现腰腿疼痛和下肢酸困、麻木、无力、跛行等[1]。退变性腰椎管狭窄最主要的病理改变是小关节的骨赘增生。流行病学调查结果显示，大多数退变性椎管狭窄患者非手术治疗有效，但1/4的患者非手术治疗无效，需要进行手术治疗以解除相应部位硬膜囊及神经根的压迫，并为受损神经的功能恢复创造条件。退变性椎管狭窄传统的手术方法仅为单纯椎板减压术，并可取得较好的临床效果。近年来，脊柱内固定材料不断的发展，在退变性椎管狭窄的应用也越来越多。理论上讲，椎板减压术配合椎弓根内固定可提高融合率，康复时间缩短，但是该结论有待进一步证实[2]。近年来我院对68例老年退变性腰椎管狭窄症患者进行了手术治疗，现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象筛选2010年1～12月我院收治的45岁以上的退变性腰椎管狭窄症患者68例为研究对象。全部病例行腰椎正侧位X线、核磁共振(MRI)检查，确诊为腰椎退变性变伴腰椎管狭窄。

1.2 临床表现伴腰及下肢疼痛42例，伴下肢肌力下降8例，伴下肢感觉异常10例，伴轻度大、小便功能障碍4例，其他症状4例。68例患者中合并高血压8例，心脏病14例，糖尿病11例，轻度肾功能不全3例。

1.3 研究方法将68例患者随机分配至Ⅰ组和Ⅱ组各34例。Ⅰ组予单纯椎板减压术+后外侧植骨融合术非内固定治疗；Ⅱ组予单纯椎板减压术+后外侧植骨融合术，同时行短节段椎弓根内固定治疗。术后随访观察6个月，比较两组患者的疗效。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备术前，68例患者均行腰椎X线和CT检查片了解腰椎退变情况、腰椎管狭窄的部位、程度及硬膜、神经受压等情况。同时行必要的辅助检查，了解患者重要脏器功能状态。具有合并内科疾病者予以相应治疗，并严格评估患者的各项生理指标是否适应手术，如果不适应，将采取相应的处理后选择最佳的治疗时机。

1.4.2 手术方法采用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，胸廓及髂嵴垫高，腹部悬空。取腰椎后正中纵形切口(切口长10 cm)入路显露狭窄节段的棘突、椎板、黄韧带、关节突关节，彻底解除神经根的压迫。Ⅱ组患者在充分减压后，予以椎间或后外侧植骨融合加椎弓根系统复位内固定术加横突间、小关节突外侧植骨融合。Ⅰ组患者椎板充分减压后仅行横突间、小关节突外侧植骨融合。充分准备横突、小关节突外侧的植骨床后，取切除棘突、椎板的骨质进行植骨，骨质较差者可在后正中间同一切口下取髂后嵴的骨进行骨移植[3-4]。

1.4.3 术后处理术后适当应用抗生素预防感染，继续治疗合并疾病。2周后逐步仅行腰背肌功能锻炼，卧床4～6周后开始下床活动。出院后定期随诊，了解神经功能的恢复情况和椎体的稳定性及融合情况。

1.5 疗效评定标准根据Nakai分级标准进行疗效评定：优：症状与体征完全消失，完全恢复正常生活；良：症状与体征基本消失，劳累后偶有腰痛，基本恢复正常生活；可：症状与体征明显改善，有轻度腰腿痛，不能完全恢复正常生活；差：症状与体征无改善或加重，不能正常生活[5]。

2 结果

2.1 一般临床资料经χ2检验，两组性别差异无统计学意义(χ2=1.133，P=0.287)；经t检验，两组患者的年龄差异无统计学意义(t=1.297，P=0.199)。临床症状方面：Ⅰ组：伴腰及下肢疼痛19例，伴下肢肌力下降6例，伴下肢感觉异常7例，伴轻度大、小便功能障碍2例；Ⅱ组：伴腰及下肢疼痛24例，伴下肢肌力下降3例，伴下肢感觉异常4例，伴轻度大、小便功能障碍3例，两组差异无统计学意义(χ2=1.281，P= 0.734＞0.05)，两组具有可比性，见表1。

表1 两组患者治疗前的一般资料

表1 两组患者治疗前的一般资料

2.2 临床效果比较经χ2检验，两组的优良率差异无统计学意义(χ2=1.456，P=0.693)，表明尚不能认为Ⅰ组、Ⅱ组手术治疗效果不一致，见表2。

表2 两组患者疗效评价[例（%）]

2.3 两组患者手术情况比较Ⅱ组患者的手术时间、出血量多于Ⅰ组患者，骨融合率高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两种治疗方法对神经的损伤差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者手术时间、出血量、神经损伤率及骨融合率比较

2.4 不良反应本组患者发生切口或其感染4例，硬脊膜撕裂并脑脊液漏经3例，相应处理均愈合，未出现其他严重并发症。

3 讨论

退变性腰椎管狭窄症是由于年龄的增加，椎间盘发生退变，造成韧带的增生肥厚及椎体与小关节的增生肥大，使一个或多个平面的椎管有效容积变小，导致马尾神经受到压迫，从而引起腰腿痛等症状。体力劳动者，尤其是常负担重物者、体育工作者更是退变性腰椎管狭窄症的高发人群。该病有以下几个临床特点：(1)退变性腰椎管狭窄多由退变性腰椎病变引起，并可伴有腰椎间盘突出、小关节增生肥大及椎体滑脱；(2)退变性腰椎管狭窄的神经根和马尾神经重度损伤发生率较高；(3)大多数患者多系高龄患者，常常合并不同程度的高血压等内科疾病，治疗风险程度增加，完善的术前准备必要并可减小风险；(4)退变性腰椎管狭窄围手术期营养很重要，避免并发症的发生[6]。

目前临床实践中退变性椎管狭窄选择减压、内固定及融合术的适应证一般为：(1)X线片显示退变性椎间隙变窄、椎体唇样增生、椎间移位、椎间孔狭小[7]；(2)伴有脊柱退行性滑脱(Ⅰ～Ⅱ度)等畸形；(3)减压范围较大，包括两侧关节突＞50%；(4)行椎间孔减压切除一侧关节突者。退变性椎管狭窄症的手术旨在一方面对狭窄的椎管彻底减压；另一方面对关节的处理，解决腰痛症状。目前，针对退变性腰椎管狭窄症的手术方式较多，各有优缺点。应视患者的具体情况，选择恰当的手术方式，既能对狭窄的椎管彻底减压，又能较好地处理退变性关节或者突关节，解决腰痛症状。

本研究采用了椎板切除减压+植骨融合+内固定术和椎板减压术+植骨融合两种治疗方法。前者的优点为视野清楚、减压彻底，内固定和植骨融合保证了术后腰椎稳定性；缺点是手术复杂且创伤大、手术时间长、发生并发症的风险增大。经分析Ⅱ组手术时间、出血量均高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。后者的优点是保留了棘突、棘间、棘上韧带等后方复合结构，对脊柱的破坏小，可增加腰椎的稳定性，减压远期效果较好；缺点为视野较小，术中困难加大，易出现减压不彻底的情况[8]。按照Nakai分级标准进行疗效评定后分析发现，两种手术的优良率(Ⅰ组：82.35%；Ⅱ组：88.24%)差异无统计学意义(P＞0.05)。因此，本文认为：退变性椎管狭窄只要是脊柱退行性滑脱不超过Ⅱ度，进行椎板减压、植骨融合术治疗中老年退变性椎管狭窄是一种有效的方法，不一定要使用椎弓根固定。

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R687.3

B

1003—6350（2012）18—022—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.009

2012-04-10)

毕群立(1959—)，男，陕西省西安市人，主治医师，本科。