复发性流产患者宫腔镜检查结果分析

翁梅英，李琳，洪顺家，冯淑英

(中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120)

复发性流产患者宫腔镜检查结果分析

翁梅英，李琳，洪顺家，冯淑英*

(中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120)

目的评价宫腔镜检查在复发性流产诊治中的应用价值。方法对2008年6月至2010年6月于中山大学孙逸仙纪念医院就医的1 594例复发性流产患者，经知情同意后进行宫腔镜检查，并对检查结果进行回顾性分析。结果发现宫腔粘连发生率达33%(526例)，而且流产≥3次患者宫腔粘连发生率高于两次流产患者(38.7%v.s.26.27%，P＜0.001)。同时发现其他宫腔异常，包括宫颈机能不全19例(1.2%)、子宫内膜息肉61例(3.83%)、单角子宫3例(0.2%)等。在检查中发生的主要不良反应是人流综合征，共14例，发生率为0.88%。结论宫腔镜检查是一项无创、安全性高的检查，对复发性流产患者进行宫腔镜检查可以发现不利于再次怀孕的宫腔因素，值得临床推广。

复发性流产；宫腔镜；宫腔粘连

复发性流产(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指连续自然流产两次或以上，发生率一般占生育年龄妇女的1%。该疾病的病因具有多样化的特点，流产只是结局，导致流产的原因众多。子宫是胚胎或胎儿生长发育的所在，我们针对复发性流产患者开展宫腔镜检查，研究复发性流产与宫腔异常的关系。

1 资料与方法

1.1 病例来源2008年6月至2010年6月于我院就诊的复发性流产患者1 594例，患者均自然流产≥2次[(2～9次，中位数4次，平均(3±2.3)次]，其中2次自然流产患者731例，≥3次自然流产863例。平均(32.2±6.71)岁，经过解释后签署知情同意书，于月经干净后3～7 d内，检查阴道分泌物排除阴道炎症后行宫腔镜检查。

1.2 宫腔镜检查方法由固定人员操作宫腔镜，检查前行窥器检查及双合诊，常规消毒外阴阴道，以Hegar's扩张器检查宫颈管松弛度，置镜膨宫后观察宫颈管黏膜、宫腔各壁，寻找输卵管口，刮取内膜或可疑组织送病理检查，最后经两名宫腔镜医师明确诊断。

1.3 统计学方法发病率以百分比(%)表示。因本文仅涉及计数资料，因此选用Chi-square检验，应用SPSS16.0软件，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果1 594例复发性流产患者中，共发现宫腔异常情况772例，检出率为48.4%。772例宫腔异常的患者中，其中宫颈机能不全19例，宫颈管息肉18例，子宫内膜息肉61例，宫腔粘连526例，妊娠物残留17例，子宫内膜结核2例，子宫内膜炎65例，子宫畸形64例，其中单角子宫3例，子宫纵膈35例，鞍型子宫26例，见表1。在宫腔镜检查术中，发生人流综合征14例，发生率为0.88%，无一例发生子宫穿孔、水中毒及其他并发症。

表1 宫腔镜检查所发现异常情况

2.2 宫腔异常种类与自然流产次数的关系按流产次数进行分组，2次自然流产患者731例，≥3次自然流产863例。宫腔粘连526例，占全部患者的33.00%，子宫畸形64例，占4%。2次自然流产者与≥3次自然流产者中除宫腔粘连外的其他异常情况的分布差异无统计学意义。

2.3 宫腔粘连种类与自然流产次数的关系526例宫腔粘连中，中央型196例，周围型203例，混合型86例，宫角粘连41例。2次自然流产者有192例(26.27%)宫腔粘连，≥3次自然流产者有334例(38.70%)宫腔粘连。需宫腔镜下松解粘连达299例，为56.84%。按流产次数进行分组，发现≥3次自然流产患者宫腔粘连发生率明显较高，而且更多的需要进一步手术松解，见表2。

表2 自然流产次数与宫腔粘连的关系[例(%)]

3 讨论

3.1 复发性流产与宫腔病变的关系复发性流产是临床常见病，病因复杂，已知的致病因素有染色体异常、感染、子宫解剖异常、内分泌异常、免疫因素和全身性疾病。我们对早期复发性流产的患者进行宫腔镜检查的结果发现，1 594例患者中宫腔粘连和子宫畸形的检出率分别为33%和4%，两者接近40%，是造成自然流产的主要子宫病变类型，复发性流产与宫腔病变关系密切。宫腔因素在胚胎着床中起到重要作用，先天性畸形和获得性疾病影响正常宫腔环境，干扰胚胎种植。据文献报道在原发不孕、继发不孕和复发性流产患者中发现宫腔异常的比率分别为77%、82%和89%，原发不孕和复发性流产患者以子宫畸形最多，继发不孕患者以宫腔粘连最多[2]。如患有完全性子宫纵膈、宫腔粘连或黏膜下子宫肌瘤，经宫腔镜手术治疗后有助于妊娠。

子宫纵膈是复发性流产最常见的子宫畸形类型，15%～25%复发性流产患者存在子宫纵膈。子宫纵膈引起复发性流产的原因可能是因为纵膈由平滑肌纤维或结缔组织构成，血供相对不足，覆盖其表面的子宫内膜对雌激素反应差，内膜发育不良，如果受精卵在纵膈区着床，不利于胚胎发育而流产[3-4]。宫腔粘连大多数是由于多次宫腔操作造成，当刮宫或吸宫引起的创伤和继发感染损伤子宫内膜时，则可形成宫腔粘连。正常宫腔是胚胎正常发育的基础，宫腔粘连会阻碍胚胎的发育而造成流产[5]。因此对于复发性流产的患者，有必要常规进行宫腔镜检查[5]。

3.2 复发性流产与宫腔粘连的关系在我们的回顾性分析中，宫腔粘连患者比例达到33%，明显高于其他宫腔异常，与国外同类研究结果相似[1]。流产次数越多，宫腔粘连发生率亦较高。复发性流产患者既往流产后可能经历清宫术，该术施行者用刮匙清出宫腔内妊娠物同时会破坏蜕膜化的内膜，术后局部的炎症反应以及机体的修复行为可能引起宫腔内纤维条索状粘连带的形成，从而引起宫腔粘连[5]。如果纤维条索较多，或者形成片状粘连，镜下甚至可见宫腔形态失常、可疑的子宫纵膈等。即使是单纯的完全流产，流产后机体修复仍然可能导致疤痕组织生成而引起宫腔粘连。纤维条索粘连带、片状粘连可能堵塞输卵管开口，妨碍精子或受精卵通过，可能引起再次尝试怀孕失败，甚至导致异位妊娠的发生。粘连带处主要组织成分为疤痕组织，血供不良，如果受精卵在此着床，也有可能妨碍胚胎发育。

3.3 宫腔镜在复发性流产诊治中的价值对宫腔病变的诊断以往常根据临床症状，借助B超、子宫输卵管碘油造影等方法，检出率较低。有文献报道经阴道超声与宫腔镜比较，敏感性和特异性分别为84%和98%，对子宫内膜息肉、子宫纵膈和黏膜下肌瘤的诊断有较高的准确度[7]。经阴道超声可观察子宫各断层及宫腔内异常的全貌和内部结构的声像，安全快速方便。阴道超声的诊断可能受以下因素影响：(1)检查时机的选择：子宫内膜受体内雌孕激素周期性变化的影响，不同时期出现不同改变。卵泡早期内膜呈三线征，中晚期内膜功能层与基底层对比明显。建议在卵泡期，尤其是在卵泡中晚期检查。(2)宫腔病变的大小和类型：宫腔内微小病变通过阴道超声难以发现，如微小的子宫内膜息肉等，阴道超声对子宫粘连和内膜损伤等病变诊断率低。(3)设备情况及超声医师的诊断水平：影响超声检查的准确性，故文献中报道的结果常不一致，也提示对某些疾病还需要宫腔镜检查以确诊。

宫腔镜能直观了解宫腔内情况，易于发现宫腔内病变，并能给予相应治疗。宫腔镜能直视宫腔形态及宫腔内病变，比传统的子宫碘油造影和B超更直观、准确，能明显降低漏诊率和误诊率。因此，对于复发性流产的患者，应尽早行宫腔镜检查，以便及时明确病因并进行相应处理，避免治疗的盲目性。在本次回顾性研究中针对复发性流产患者人群在我院宫腔镜室开展宫腔镜检查，并发症仅发生人流综合征14例，患者均经治疗后完全康复，无一例水中毒等严重并发症须住院治疗[7]。该检查经过阴道、宫颈管进入宫腔均为人体天然管道，不造成体表创伤，属于无创性检查，安全性可靠。

因此，宫腔镜是安全、有效、简单易行的诊断宫腔病变的检查方法，有助于明确复发性流产的病因。对复发性流产的患者应常规进行宫腔镜检查。

[1]Dendrinos S,Grigoriou O,Sakkas EG,et al.Hysteroscopy in the evaluation of habitual abortions[J].Eur J Contracept Reprod Health Care,2008,13(2)：198-200.

[2]张旭宾,杜彦,林秀峰,等.复发性早期流产患者宫腔镜检查结果164例分析[J].临床医学,2011,31(1)：75-76.

[3]雷贞武.各种先天性子宫异常与复发性流产的临床问题[J].中国计划生育和妇产科,2009,6(1)：60-64.

[4]Saravelos SH,Cocksedge KA,Li TC.Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure：a critical appraisal[J].Hum Reprod Update,2008,14(5)：415-429.

[5]March CM.Intrauterine adhesions[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1995,22(3)：491-505.

[6]Weiss A,Shalev E,Romano S.Hysteroscopy may be justified after two miscarriages[J].Hum Reprod,2005,20(9)：2628-2631.

[7]朱颖,曹云霞.经阴道超声与宫腔镜检查对不孕症与复发性流产患者宫腔病变的诊断价值[J].安徽医科大学学报,2010,45(6)：819-821.

[8]杨艳,王萍玲,梁文通.宫腔镜电切术并发严重水中毒一例[J].海南医学,2012,23(8)：140-141.

Analysis of the hysteroscopic investigation for recurrent spontaneous abortion.

WENG Mei-ying,LI Lin,HONG Shun-jia,FENG Shu-ying.Department of Obstetrics and Gynaecology,Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the application of hysteroscopy in the diagnosis of recurrent spontaneous abortion.MethodsA retrospective study was performed to analyze the findings of 1 594 cases of recurrent spontaneous abortion,which underwent hysteroscopic investigation after consent from June 2008 to June 2010.ResultsThe occurrence of intrauterine adhesion was 33%,which was significantly higher in the patients suffering 3 or more times of spontaneous abortion than those suffering two times of spontaneous abortion(38.7%v.s.26.27%,P＜0.001).Other intrauterine abnormalities were found,including 19 cases(1.2%)of cervical incompetence,61 cases(3.83%)of endometrial polyps,3 cases(0.2%)of single horn uterus.14 cases(0.88%)of abortion syndrome was found.ConclusionHysteroscopy is a non-invasive,safe inspection for the patients with recurrent spontaneous abortion,which can reveal the unfavorable factors for following pregnancy and is worthy of extension in clinical application.

Recurrent spontaneous abortion;Hysteroscopy;Intrauterine adhesion

R714.21

A

1003—6350（2012）18—009—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.004

2012-05-31)

广东省科技计划项目(编号：2010B031600201)

翁梅英(1962—)，广东省广州市人，主治医师，硕士。

*通讯作者：冯淑英，副教授，研究方向：妇科内分泌，宫腔镜。E-mail:shuyingfeng@126.com