微血管减压术与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的比较研究

朱留鑫 秦坤明

(广西医科大学第一附属医院神经外科，南宁市 530021)

原发性三叉神经痛(PTN)是指无明确原因引起的三叉神经感觉根分布区阵发性疼痛，为临床常见病、多发病，典型表现为一侧面部三叉神经分布区的阵发性“闪电样”或刀割样疼痛，可严重影响患者的日常生活。目前，PTN的病因和发病机制尚不明确，治疗方法众多。本文以微血管减压术和伽玛刀为代表，进行研究分析。

1 资料与方法

1．1 病例来源 收集2006年4月至2011年4月在我院收治的符合纳入标准的 PTN患者46例，其中行 MVD者21例，行GKS者25例。两组患者的年龄、病程、性别、患侧以及患支数差异无统计学意义(P均＞0．05)。

1．2 纳入标准 病史1年以上，以三叉神经感觉根分布区疼痛为最突出表现，呈阵发性、局限性。术前所有病例都经过药物、针灸、理疗等治疗3个月以上，无手术史。术前均经MRI等特殊检查以排除继发性病因和颅内占位病变，如三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等。

1．3 治疗方法

1．3．1 微血管减压术(MVD) 采用全麻，侧卧位，做乳突后切口，在星点下方铣出直径约3 cm的骨窗，依次剪开硬膜、蛛网膜，进一步翻起小脑。寻找“责任血管”，充分显示三叉神经后跟及其周围结构，探查从脑干段到桥小脑角出口全程，其中三叉神经REZ区是探查的重点。充分松解三叉神经，取涤纶片或特氟隆片，在责任血管和三叉神经之间插入，并向后环绕神经，用生物胶使其黏合，最后用小块明胶海绵覆盖在神经上的蛛网膜破口处。如未发现责任血管，可考虑行三叉神经感觉根部分切断术。

1．3．2 伽玛刀(GKS)治疗 局麻，坐位，采用 GE公司1．5T超导型磁共振扫描机定位，戴好头架后，进行增强扫描，应用自旋回波序列，T1加权，层厚2～4 mm，清晰显示三叉神经根区域。使用玛西普 SRRSGKS治疗系统，软件Super Plan 3．0进行定位和剂量计划。取三叉神经根入脑桥段5～8 mm处以及近三叉神经半月节作为靶点，采用4 mm准直器，靶点数2～4个，中心剂量均为70～90 Gy，50%等剂量线限定靶点;将20%等剂量线限定在脑桥表面，使脑干表面剂量小于16 Gy。一般20%等剂量曲线越过脑干边缘，最深不超过3 mm。

1．4 术后随访 由一位未参与治疗的医务人员通过查阅病历，电话进行随访，随访时间为10～70个月。记录患者症状改变以及并发症情况。

1．5 疗效评定 依据Brisman［1］对三叉神经痛的疗效判断标准判断疗效。治愈:术后疼痛完全消失，疼痛缓解 =100%;显效:术后疼痛缓解＞90%，偶尔服用药物;好转:疼痛减轻或服药量减少＞50%，以及多支疼痛术后仅单支疼痛;无效:术后疼痛同术前，无缓解。缓解包括治愈、显效以及好转的病人。

1．6 统计学方法 所有数据均用SPSS 17．0软件进行处理。两组总体疗效的比较用有序的秩和检验;两组病人性别、患侧、患支数对比和缓解等级、累计缓解率、并发症以及复发的比较均用卡方检验;两组病人的年龄、病程对比采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效 MVD组的疼痛缓解等级总体疗效优于GKS组，两组比较差异有统计学意义(P=0．021)。图1可知，MVD 组治愈率(81．0%)优于 GKS 组(48．0%)，两组比较差异有统计学意义(P=0．021)。但是MVD组的缓解率(95．2%)和 GKS组(88．0%)相比，差异不具有统计学意义(P=0．732)。

图1 MVD和GKS治疗PTN后疼痛缓解等级对比

2．2 疼痛缓解率 由图2可知，MVD在1个月以及3个月内的累计缓解率分别为81．0%、95．2%，而GKS组分别为16．0%、64．0%，两组在 1 个月内(P=0．000)和 3 个月内(P=0．028)差异有统计学意义。而在半年、一年以及末次随访的结果中，MVD组的疼痛缓解率分别为95．2%、95．2%、95．2%，GKS 组的疼痛缓解率分别为 76．0%、84．0%、88．0%，MVD组半年内、一年内以及末次随访的累计缓解率高于GKS组，但是尚不能说明两组差异有统计学意义(P 均 ＞0．05)。

2．3 术后并发症 MVD组出现面部麻木2例(9．5%)，GKS组4例(16%);MVD组出现听力下降者3例(14．3%)，其中1例伴有耳鸣;GKS组出现听力下降与耳鸣者各1例(8．0%)。末次随访时，两组面、听神经症状均消失或好转。MVD组出现消化道症状者(主要包括恶心、呕吐)4 例(19．0%)，GKS组2 例(8．0%)，对症处理或休息后均消失。MVD组有2例出现同侧嘴歪，1例经过针灸过好转，另1例无效，GKS组未出现面瘫症状者。GKS组有1例同侧视物模糊者，MVD组未见。MVD组有1例颅内感染者，后治愈出院，GKS组未见。两组并发症进行比较，差异均无统计学意义(P均＞0．05)。

2．4 复发情况 本组病例中，MVD组1例复发，为治疗后10个月复发，后行三叉神经感觉根部分切断术后治愈。GKS组4例复发，分别出现于治疗后6个月、8个月、1年以及3年，其中1例再次行GKS治疗后好转，1例行MVD后好转，1例行射频消融术后好转，1例药物控制。MVD组的复发率(4．8%)低于GKS(16．0%)组，但两组差异无统计学意义(P=0．457)。

3 讨论

自从 Jannetta［2］于1967年提出“微血管”(MVC)概念，并成功开展了MVD，MVD已经成为治疗PTN的主要术式。文献统计［3］，97%的PTN存在血管压迫，这也使MVD被当作是一种病因治疗。随着显微技术的发展以及经验的积累，MVD疼痛缓解率已高达85% ～99%，治愈率高达81%～98%［4～7］。郑兆聪等［6］报道了 MVD 患者 178 例，术后疼痛立即治愈169例，显效6例，1周内显效者2例。朱晋等［8］报道了MVD患者458例，术后立即治愈433例，9例获延迟缓解。这说明MVD不仅治愈率高，而且见效快，能及时解除患者疼痛，提高其生活质量。

但是，作为一个有创手术，MVD也存在一定的并发症，甚至有发生死亡的报道。MVD术后并发症主要包括面神经症状、听神经症状、脑脊液漏、感染、皮下积液等，且文献报道［4，8，9］差别较大。面、听神经损伤是其主要并发症，发生率约为3% ～10%［10］，正确的手术入路和术中“零牵拉”技术，可有效减少神经损伤。目前，电生理检测已开始应用于临床，Brock等［11］通过术中脑干听觉电位(BAEP)检测能减少术后听力障碍的发生率。熊文浩等［12］指出，三叉神经脑干诱发电位(BTEP)检测能对三叉神经传导功能受损程度进行定量分析，并协助评估其预后。Hatayama等［13］认为BTEP可以在三叉神经后根内准确定位出与面部某一部位相对应的纤维，有助于准确判断责任血管和有针对性的实施减压操作，提高手术疗效，减少并发症。有文献报道5例MVD术后死亡，均与岩静脉切断或处理不当最终导致小脑水肿有关。所以术中要尽量保留血管，尤其是岩静脉，通常仅凝断妨碍手术操作的分支而保留其回流至岩上窦的主干。如果为了充分减压或增加暴露而确需切断粗大的静脉，建议先行静脉阻断试验［14］。

尽管微血管减压被认为是一种针对病因治疗的有效手段，但仍有4% ～10%左右的复发率［4，15］。本组的复发率为4．8%(1/21)，与文献报告相符。梁维邦等［15］指出，在治疗手段相同的情况下，病程＜8年，压迫血管为动脉性，有明显压迫切迹者复发率较低。其原因可能是病程长者，受血管压迫时间相对较长，三叉神经纤维的变性较短期压迫严重，在神经髓鞘再生和修复过程中，再度发生异常传导机率增大。有明显压迫切迹者，虽压迫比未见明显压迫切迹者稍重，神经纤维变性较重，但在术中往往能够清晰辨认压迫血管及部位，减压效果反较未见明显切迹甚至未明确辨认责任血管者好。由此可间接提示，探查从脑干段到桥小脑角出口的整段三叉神经(尤其是REZ区)，辨认责任血管并充分减压，对提高手术疗效、降低复发率起着至关重要的作用。

随着神经影像技术、立体定向以及计算机技术的发展，GKS的治愈率达到44% ～56%，缓解率更是达到87．3% ～91%［16～18］。尽管 GKS 治疗 PTN 起效慢［17］，停药时间长，但凭借其特有的非侵袭性、安全性和良好的缓解率也逐渐成为了三叉神经痛的标准治疗手段之一。

GKS治疗TN常见的并发症有面部感觉迟钝、麻木、听力下降、耳鸣等。其中，面部感觉迟钝或麻木的发生率为14．5% ～19．3%［19］，剂量和靶点规划是影响术后疗效的主要因素［20］。目前GKS治疗三叉神经痛中心照射剂量多在70 ～90 Gy 之间。有研究［21，22］表明，加大剂量照射有利于提高疼痛缓解率，但剂量过大会损害神经功能，增加并发症发生率。也有研究认为［23］，低剂量组(70～75 Gy)与高剂量组(80～85 Gy)之间有效率和疼痛缓解时间差异无统计学意义，但低剂量组并发症发生率却明显低于高剂量组。疗效和并发症与剂量之间的关系仍需要我们进一步的研究。

总之，MVD及 GKS均能很好缓解PTN。MVD的临床疗效和近期疼痛缓解率均高于GKS，可作为多数患者治疗PTN的首选。同时，对于基础情况差的高龄患者，以及不能耐受手术或全麻的患者，或遵从患者的意愿，GKS也是一个不错的选择。

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