乳腺叶状囊肉瘤40例临床分析

周韬 莫军扬 黄平 庄亚强 朱其一

[摘要] 目的 通过对本院 40 例乳腺恶性叶状肿瘤的回顾性分析，总结乳腺恶性叶状肿瘤的诊断、临床特点和治疗经验，强调外科手术对其治疗的重要意义。 方法 全部患者给予手术+术后辅助放射治疗。 结果 40例患者中，有16例（40%） 曾误诊为乳腺纤维瘤或巨纤维瘤，局部扩大切除术12例，全乳切除术22例，全乳切除并腋窝淋巴结清扫术6例（术后病理提示腋窝淋巴结转移3例），局部复发3例，死亡1例。随访 2～10 年，5 年生存率为97.5%。 结论 乳腺恶性叶状肿瘤的诊断主要依据病理学检查，对可疑患者应行术前穿刺活检，术中冷冻切片检查。手术是治疗为本病的主要治疗方法。叶状囊肉瘤预后与肿瘤的组织学分级，肿瘤大小和手术切除是否彻底有关。

[关键词] 乳腺恶性叶状肿瘤；临床分析；手术治疗；临床分析

[中图分类号] R737.9[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0224-03

Clinical analysis of 40 patients with malignant phyllodes tumor

ZHOU Tao MO Junyang▲ HUANG Ping ZHUANG Yaqiang ZHU Qiyi

Department of Breast Thyroid Surgery, the Fifth Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou 545006，China

[Abstract] Objective Through a retrospective analysis of 40 cases of breast malignant phyllodes tumor, to summary breast malignant phyllodes tumor diagnosis, clinical features and treatment experience, and emphasized the significance of surgical treatment. Methods All patients were given surgery plus postoperative adjuvant radiotherapy. ResultsIn 40 cases, 16 cases (40%) was misdiagnosed as a breast fibroma or giant fibroma of the local extensive resection of 12 cases, 22 cases mastectomy, total mastectomy and axillary lymph node dissection was performed in 6 cases (the pathological tipsaxillary lymph node metastasis in 3 cases), 3 cases of local recurrence and 1 cases died. Followed up for 2 to 10 years, the 5-year survival rate was 97.5%. Conclusion Diagnosis of breast malignant phyllodes tumor based on pathological examination of biopsy for suspicious patients with preoperative, intraoperative frozen section examination. Surgery is the treatment of disease-oriented treatment. Phyllodes prognosis and tumor histological grade, tumor size and surgical resection is completely relevant.

[Key words] Breast malignant phyllodes tumor; Clinical analysis; Surgical treatment; Clinical analysis

乳腺葉状囊肉瘤（cystsarcoma，phyllodes，CP）是一种双相分化的肿瘤，由良性的上皮成分和间叶成分组成，是一种少见的纤维上皮性肿瘤，占乳腺肿瘤的0.3%～0.9%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%。又称乳腺恶性叶状肿瘤（PT）。临床少见，发病约占同期乳腺肿瘤的 1%。乳腺叶状囊肉瘤在乳腺肿瘤疾病中虽不多见，但也并非罕见。临床上常因被误诊为乳腺腺纤维瘤或巨腺纤维瘤而误治。本文通过以下40例CP患者的临床资料，讨论其临床表现、诊断治疗、手术方式及影响预后的主要因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2000年5月～2010年5月共收治CP患者40例，全部为女性，年龄29～52岁，中位年龄40.5岁。肿瘤大小：肿瘤长径3～18 cm（平均10.5 cm）。内侧象限11例，外侧象限23例，中央区6例。病程6个月～5年，平均11个月，绝经前33例，绝经后7例。组织学分级：Ⅰ级 33例，Ⅱ级 4 例，Ⅲ级 3例。

1.2 治疗方法

本组患者均接受手术治疗，其中行局部扩大切除保留乳房的12例，乳腺单纯切除术22例，术中可触及腋窝肿大淋巴结而行乳腺全切除并腋窝淋巴结清扫术6例（术后病理提示腋窝淋巴结转移3例）。术后行胸壁或患乳放疗的15例。（其中全乳切除的9例，瘤体长径均>8 cm，保乳术6例），15例全乳或患侧胸壁放射治疗采用的是外照射技术，DT 50 Gy，每日1.8～2.0 Gy，疗程为5周。

2 结果

本组病例16例误诊为乳腺纤维腺瘤及乳腺巨纤维腺瘤，2例误诊为乳腺癌，术前穿刺病理及术中快速病理均诊断为：乳腺恶性叶状肿瘤。术后病理诊断低度恶性为22例，中度恶性为15例，高度恶性为3例。随访结果：40例患者随访时间为2～10年（中位时间5年），5 年生存率为 97.5% ，1例术后1年出现肺转移死亡，局部复发3例，3例均为术后出现局部复发而再次行手术切除（其中2例为保乳术复发，1例为全乳切除术后复发）。

3 讨论

国内沈镇宙等[1]认为叶状囊肉瘤是恶性分叶状肿瘤，它是一种由良性腺上皮和恶性间叶组织两者混合组成的恶性肿瘤。由于乳腺恶性分叶状肿瘤大多数是在向管型腺纤维瘤的基础上而发生的，因此与乳腺纤维腺瘤的关系比较密切，乳腺叶状囊肉瘤与良性纤维腺瘤的临床表现基本相似。例如从肿瘤的特性来说，肿瘤生长时间较长，生长缓慢，活动度良好，肿瘤的体积比较大，局部的皮肤不易受侵犯，乳头也较少改变及受侵犯，故临床上常易误诊。

乳腺叶状囊肉瘤可发生于女性任何年龄，中位年龄为44岁左右。台湾的Chao TC等[2]学者研究表明：58.2%（4/110）的恶性叶状肿瘤的患者年龄在31～50岁，中位年龄约为42.5岁。本组资料中位年龄与文献报道基本相符。国外研究[3]表明恶性叶状肿瘤，约占所有乳腺肿瘤不1%，可发生于任何年龄的妇女，以绝经前、多产和哺乳者女性相对多发。叶状囊肉瘤在乳腺肉瘤当中最为常见，约占70%～80%[4]。对于年轻女性特别是青春发育期的女性，即便查见有核分裂像也不能冒然诊断为恶性叶状肿瘤，应该综合考虑肿瘤细胞的异形性特点，核分裂像数目、细胞密度，以及肿瘤的边界、范围、侵犯累及程度等，避免误诊的出现。另外，对低度恶性的乳腺恶性叶状肿瘤，术中快速病理诊断有一定难度，需靠石蜡病理检查确诊，因此恶性叶状肿瘤的诊断应该以石蜡病理为“金标准”，国外学者Reinfuss M等[5]认为：恶性叶状肿瘤可分为良性、恶性和交界性。确诊均需病理组织学检查，但是常规的细针穿刺细胞学检查的诊断价值十分有限。因此笔者认为：相对于细针穿刺活检获取的细胞数较少，乳腺巴德活检穿刺针可获取较多的病变组织，可准确地进行病理检查及病理免疫组化的判断。因此对于高度怀疑为乳腺肉瘤的患者，术前应用巴德活检穿刺针对可疑乳腺肿物进行穿刺，然后获取石蜡病理检查结果，对于降低误诊率，提高诊断的准确性和术前确定手术治疗方案都有很大的帮助。乳腺叶状囊肉瘤的临床诊断分类标准一般根据肿瘤细胞的核分裂数目、间质细胞的异型程度、和镜下肿瘤周围浸润程度分为低度恶性、中度恶性、高度恶性三种类型。从大体标本上看，肿瘤有假包膜形成，肿瘤瘤壁完好，呈膨胀性生长者，表示恶性程度低，预后较好；肿瘤边缘向四周正常乳腺组织呈浸润性生长，肿瘤细胞的异型性较明显，核分裂较明显，异型性细胞较多，肿瘤区域间质增生活跃以及间质细胞的核分裂指数较高者表示肿瘤的恶性程度较高，预后不佳，有复发和远处转移的危险。区分恶性叶状肿瘤的良恶性，对于指导临床的治疗及手术方案的确定有着重要的意义。国外学者Zahner J等[6]认为：肿瘤细胞核分裂相：每10个高倍视野出现0～4个者可列为良性，5～9个者列为恶性。10个以上者定为高度恶性；坏死和出血的存在亦提示恶性。但是很多病例其生物学行为难以预测，同一患者的不同瘤区的病理组织学表现也可有不同。国外有资料报道[7]有些病理诊断为良性的乳腺恶性叶状肿瘤，其在临床过程中照样可出现复发和转移。

全乳切除仍是乳腺恶性叶状肿瘤的首选治疗。具体的手术方式还可以包括局部切除，扩大切除术，单个象限切除，全乳切除+同侧腋窝淋巴结清扫术。国外学者Kapiris I等[8]认为：恶性叶状肿瘤的治疗必须以手术切除为主，但是否行全乳切除应该值得考虑，具体的切除范围应该取决于术中快速病理检查的肿瘤组织学类型，肿瘤细胞的异型性程度，肿瘤的大小和肿瘤切缘情况，以及肿瘤侵犯的范围。但是国外Kham SA等[9]学者持不同的观点认为：由于乳腺恶性叶状肿瘤即使低度恶性也存在复发的关系，而且术中快速病理不能准确的反应肿瘤细胞的异型性程度及肿瘤侵犯的范围，因此主张均应进行全乳切除术，避免术后的复发及提高远期的生存率。本文作者认为：乳腺恶性叶状肿瘤多数表现为低度恶性，病程进展较缓慢。且发病多为青，中年女性，因此对于年龄较小，年轻要求保留乳房的患者，肿瘤细胞的恶性程度较低，肿瘤生长较缓慢，肿瘤体积不大的患者可选用含瘤体在内的局部扩大切除术，但是对于残腔边缘应该多次，多层面的行术中快速病理切片以保证残留的乳腺组织的“无瘤性”，避免术后局部复发和远处转移的发生。本组资料中行乳腺局部扩大切除保留乳房的患者为12例，术后通过随访均未出现复发。对于肿瘤恶性程度较高，肿瘤细胞异型性程度较严重，肿瘤生长时间较短，肿瘤体积较大，几乎占满了整个乳房或局部复发的患者，比须行全乳房切除术。乳腺恶性叶状肿瘤主要以血液转移为主，极少发生淋巴道转移，故常规无须行腋窝淋巴结清除。但术中已明确有同侧腋窝淋巴结转移及不能完全排除合并有乳腺癌时，可同时行腋窝淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术。本组病例中，有6例患者术前腋窝B超及术中均证实有明显腋窝淋巴结肿大，因此均进行同侧腋窝淋巴结清扫，清扫范围均在Ⅱ站以上，其中3例腋窝淋巴结肿大术后病理证实均无肿瘤转移，肿大原因考虑与肿瘤压迫引起的局部炎症反应或淋巴结反应性增生有关，3例腋窝淋巴结阳性证实为肉瘤转移。6例患者术后均未出现复发，愈后均十分良好。因此笔者认为：虽然乳腺恶性叶状肿瘤极少发生淋巴转移，但在临床及手术中还是应注意同侧腋窝淋巴结肿大的情况，切不可以掉以轻心，以免增加术后复发及转移的概率。本组病例中3例腋窝淋巴结证实为肉瘤转移的患者，其原发肿物均位于乳腺的外上象限，其中2例位于腋尾部，因此对于位于乳腺外上象限靠近腋窝区域的肉瘤患者，要特别注意，对于腋窝肿大的淋巴结应常规进行病理检查，对于明确转移的患者应常规行腋窝淋巴结清扫，减少术后复发及转移的风险。国外学者Cohn-cedemark G 等[10]报道经过统计后发现乳腺恶性叶状肿瘤局部切除的病例有54%复发，复发率较高的原因可能是与肿瘤局部切除的范围不够，病理分化不良，肿瘤的恶性程度较高等因素有关。局部复发的病例可再次全乳切除手术治疗，术后治愈率仍然较高。笔者认为：局部切除的关键是术中病理的诊断要保证残留乳腺组织的无瘤性，要做到切除完全，这样就能有效的保证降低术后复发及转移的风险。本组研究局部切除保乳術仅有2例复发，复发率为16.7%（2/12），远低于文献报道，原因就在于我们对“肿瘤残腔”边缘的病理要求极高，要求术中快速病理多点（通常8点以上），多层次，多切片的诊断，保证无瘤残存。

国内马庆久等[11]报道，乳腺恶性叶状肿瘤对于瘤体较大，局部切除术切缘阳性或复发的患者辅助放疗照射乳房或胸壁可取得良好的局部控制效果，但通常乳腺恶性叶状肿瘤对放，化疗不敏感，只对少数远处转移者有一定价值，因此均不提倡术后常规行放疗，化疗治疗。但国外有学者报道[12]，对乳腺恶性叶状肿瘤的患者辅助放疗照射乳房或胸壁，可取得良好的疾病局部控制效果。甚至胸壁复发者使用大剂量放疗，使病灶完全消失。笔者通过本组研究资料认为：对于瘤体较大的患者可以选择局部胸壁的放射治疗，本组9例肿瘤长径超过8 cm的全乳切除和6例局部扩大切除保留乳房的患者术后行了胸壁或患侧乳房局部“小窗”放疗，均取得满意的疗效，经过随访无一例复发或转移，预后均良好。因此我们认为：对于乳腺恶性叶状肿瘤，术后局部放疗可以提高患者的远期生存率和减少术后复发的风险。

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（收稿日期：2012-04-10本文编辑：魏玉坡）