2型糖尿病患者冠状动脉病变的危险因素分析

陈云 卞华 高鑫

（1.江苏省建湖县第四人民医院内科，江苏 建湖 224700；2.复旦大学附属中山医院内分泌科，上海 200032）

随着经济的迅速发展，我国国民的传统生活方式发生了根本性改变，糖尿病的发病率、病死率逐年升高，无症状性冠心病的发病率也增高。无症状性心肌缺血是冠心病的一种特殊类型，患者无胸痛、胸闷等症状，但存在心肌缺血的客观证据，包括典型的缺血性心电图ST－T改变，心脏核素、超声心动图或冠状动脉（冠脉）CT血管造影（CT angiography，CTA）检查结果显示的心肌灌注缺损及／或室壁运动异常及冠脉病变［1］。无症状性心肌缺血由于无心绞痛或者类似心绞痛的症状，常被患者或医师所忽视，因而延误治疗，导致急性心肌梗死、猝死的发生。如能早期发现无症状性冠心病并早期治疗，则可延长患者的寿命，改善预后。糖尿病患者的无症状性心肌缺血如何早期被发现并予以早期干预，显得尤为重要。本研究回顾分析糖尿病患者的糖、脂代谢指标及心肌标志物等与冠状动脉病变之间的关系，旨在：（1）了解哪些糖尿病患者需要早期行冠脉CTA，以尽早发现无症状性冠心病，并积极治疗；（2）评价糖尿病患者行冠脉CTA检查的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月—2010年7月在复旦大学附属中山医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者，均行冠脉CTA检查，从中随机选择34例患者，其中男性23例，女性11例；年龄33～80岁，平均（59.5±10.7）岁；糖尿病病程1～25年，平均（7.79±6.93）年。有高血压病史或入院后诊断有高血压的18例（52.9%）。患者入院时均无典型的胸痛、胸闷等症状，肝肾功能正常，丙氨酸氨基转移酶＜75 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶＜75 U／L，肌酐＜115μmol／L。

1.2 方法 所有入组者均测量：血压、身高、腰围、臀围，进行精氨酸试验［空腹8 h以上，隔夜次晨静脉注射精氨酸5g，分别测定空腹、2 min、4 min、6 min血糖（葡萄糖氧化酶法），检测C肽（CP）］、糖化血红蛋白（HbA1c，高效液相色谱分析法）、血脂谱［胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、HDL－C、LDL－C］、肌钙蛋白 T（cTnT）、N 末端脑钠肽原（NT－ProBNP）和24h尿微量白蛋白（UAER）以及肝肾功能并行冠脉CTA（GE－Lightspecd VCT，64层CT机，运用心电门控技术采集数据）检查，行冠脉CTA后复查肾功能，根据MDRD公式计算内生肌酐清除率（Ccr）［Ccr（男）＝（血肌酐／88.4）－0.999×年龄－0.176×（尿素氮×2.8）－0.17×（白蛋白／10）0.318×170；Ccr（女）＝ Ccr（男）×0.85］；患者还进行心电图、心超、外周大血管（颈动脉和下肢动脉）彩超、眼底照相、肌电图、骨密度测定等检查以评估糖尿病慢性并发症。通过冠脉CTA检查诊断的冠状动脉病变有斑块、软斑块、钙化、钙化斑块、混合斑块，冠脉管腔狭窄程度分轻（狭窄＜50%）、中（50%≤狭窄＜75%）、重度狭窄（≥75%），病变累及的血管有左冠状动脉主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉。冠脉血管腔狭窄≥50%时，其对心肌血供的能力明显减弱。本研究根据冠脉病变支数及冠脉病变血管狭窄程度将冠脉病变分为阳性组及阴性组，病变累及3支血管或者管腔狭窄≥50%的视为冠脉病变阳性，其余视为冠脉病变阴性。计算体质量指数（body mass index，BMI）。分别比较上述各项指标，观察各指标与冠脉病变的关系。精氨酸试验结果评判：以C肽增值［ΔCP＝（2 min CP＋4 min CP＋6 min CP）／3－空腹CP］评估β细胞功能［2］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料符合正态分布的用均数±标准差表示，非正态分布的数据经Log转换为正态分布后进行分析。计量资料采用独立样本t检验、偏相关分析。定性资料计算构成比以及率，率的比较采用χ2检验。多因素分析采用多元线性逐步回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般参数 冠脉病变阳性组较阴性组糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、HbA1c增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、腰围、C肽增值、血脂谱差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。两组冠脉CTA检查前后血肌酐（SCr）、CCr比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 冠脉病变阳性组与阴性组一般参数、胰岛功能、糖化血红蛋白的比较

2.2 冠脉CTA结果 34例行CTA的受试者中，冠脉病变阳性（狭窄≥50%）者11例（32%），阴性者23例（68%）。冠脉病变阴性的23例中无异常发现者3例，仅有心肌桥3例，有冠脉狭窄但狭窄＜50%者14例，有冠脉狭窄但狭窄＜50%同时有心肌桥的3例。34患者中因CTA检查发现心脏以外病变者4例。

2.3 冠脉病变支数与糖尿病病程、胰岛功能、HbA1c等参数的相关分析 偏相关分析发现，校正性别、年龄、BMI后，冠脉病变支数与FPG（r＝0.396）、HbA1c（r＝0.413）、24hUAER（r＝0.324）（P 均＜0.05）及糖尿病病程（r＝0.379）呈正相关，P均＜0.05；与 ΔCP（r＝－0.351）呈负相关，P＜0.05；与腰围、血脂谱、SCr无相关性。

2.4 影响冠脉病变血管的支数的多因素回归分析 将冠脉病变血管的支数与符合线性回归分析条件的各危险因子进行多元线性逐步回归分析（因变量：冠脉病变支数；自变量：性别、年龄、BMI、腰围、糖尿病病程、HbA1c、TG、TC、HDL－C、LDL－C、ΔCP），结果显示糖尿病病程、HbA1c是冠脉病变的血管支数的危险因子，见表2。

表2 性别、年龄及传统代谢参数对冠脉病变支数的影响（多因素回归分析）

3 讨 论

HbA1c可反映糖尿病患者近8～12周的血糖水平，其为监测糖尿病病情的重要指标。本研究显示，HbA1c水平与冠脉病变程度呈显著的正相关关系；多因素分析中，HbA1c是冠脉病变的独立影响因子，血HbAlc水平随着冠状动脉病变严重程度呈增高趋势，HbA1c每增加1个单位，冠脉病变血管支数就增加0.217支。11例冠脉病变病例中HbAlc全部异常，提示HbA1c水平升高是冠心病的独立危险因素，HbAlc水平可以作为预测隐匿性冠心病病情发展的指标［3－5］。

本研究显示，糖尿病病程也是影响冠脉病变支数的独立危险因子。冠脉病变阳性组的糖尿病病程显著长于冠脉病变阴性组，多因素分析中，糖尿病病程是冠脉病变支数独立的影响因子，提示随着糖尿病的病程的延长，无痛性心肌缺血的发生率显著升高。

精氨酸刺激试验已广泛应用于糖尿病患者β细胞功能的评估，对于胰岛素分泌缺乏的糖尿病患者，精氨酸刺激试验可以了解其是否存在有功能的β细胞。精氨酸刺激试验多用胰岛素增值（ΔI）来评估β细胞功能，但在使用外源性胰岛素治疗时可使用ΔCP来评估，它比胰岛素更能准确反映实际的β细胞分泌功能。马晓静等［2］发现，精氨酸刺激试验中胰岛素／血糖的增值和c肽／血糖的增值有良好的正相关性，精氨酸刺激实验中2～6 min血糖基本无变化，所以可以认为ΔI和ΔCP之间也有良好的相关性。本研究中的大部分患者应用外源性胰岛素治疗，故采用ΔCP评估β细胞分泌功能。本研究显示，冠脉病变支数与ΔCP呈负相关关系，提示糖尿病患者β细胞功能越差，冠脉病变越严重。

可能由于本组资料的病例数较少，且糖尿病患者基本上都接受了抗血小板聚集及调脂药物治疗，使得冠脉病变与脂代谢指标无相关性。

近年来随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，造影剂所致的不良反应尤其是造影剂相关的肾损害越来越引起临床工作的关注，而合并糖尿病的患者更易发生肾损害。本研究发现，冠脉CTA前后SCr、CCr两组差异无统计学意义，提示冠状动脉CT造影检查在肾功能正常的糖尿病人中是安全的，但因样本量较小，还需扩大样本量来进一步研究。

病程长、HbA1c水平高的糖尿病患者无症状冠心病的风险高，需常规进行冠心病的筛查。冠脉CTA在肾功能正常的糖尿病受试者中检测是安全的。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1494－1523.

［2］ 马晓静，吴松华.精氨酸刺激试验的原理及临床应用［J］.医师进修杂志，2004，27（5）：50－51.

［3］ 范海宁.糖化血红蛋白测定在急性脑梗死中的应用价值［J］.现代检验医学杂志，2009，24（4）：134－135.

［4］ Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta－analysis：Glycoylated hemoglobin and Cardiovascular disease in diabetes mellitus［J］.Am Inter Med，2004，141（2）：421－431.

［5］ 杜馥曼，王嵬民.非糖尿病冠心病患者的HbA1C分析［J］.放射免疫学杂志，2008，21（3）：257－258.