中药清胰汤联合思他宁治疗重症急性胰腺炎的临床观察

熊小兰 林波 曹天生

急性胰腺炎(AP)是一种临床常见病。其中重症急性胰腺炎(SAP)，起病急，病情重，发展快，并发症多，病死率高。本文报告2004年1月至2011年8月我院采用中药清胰汤联合思他宁治疗收治SAP患者121例。

1 资料与方法

1.1 一般资料 121例患者随机分为两组，治疗组65例，男40例、女25例，年龄18～78岁，平均(51.5±7.4)岁。病程3～96 h，平均(8.9±7.3)h。对照组56例，男33例、女23例，年龄21～77岁，平均(51.3±9.8)岁，病程3～95 h，平均(8.8±8.2)h。两组患者的年龄和性别构成比以及病情严重程度，χ2检验及 t检验无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床诊断标准 2003年12月中华消化病学分会胰腺病学组上海会议上制定的“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”[1]。临床上表现为急性、持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，除外其他急腹症且具备下列之一者:局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。

1.3 治疗方法 所有患者都给予禁食、胃肠减压、奥美拉唑、生长抑制素思他宁、广谱抗生素、完全胃肠外营养等基础治疗。治疗组加用清胰汤加减，方药组成:大黄(后下)15 g，川芎10 g，黄芩10 g，胡黄连10 g，芒硝(冲服)10 g，柴胡10 g，白芍药10 g，延胡索10 g，木香10 g，栀予15 g。辨证加减:湿重者加用茵陈15 g，龙胆草10 g;热重者加石膏15 g，连翘10 g;呕吐重者加用代赭石10 g，竹茹5 g;腹胀重者加厚朴10 g，枳壳10 g。1剂/d，水煎取汁200 ml，分四次从胃管注入，闭管0.5 h。疗程7 d。

1.4 统计学方法 采用t检验及χ2检验。

表1 治疗组与对照组治疗效果及并发症比较

2 结果

如下表所示:本组121例，治疗组65例，腹胀消退时间平均3.5 d，禁食时间6.12 d;对照组56例，腹胀消退时间平均6.58 d，禁食时间平均12.5 d。治疗组与对照组的胰周感染率及手术例数均有明显统计学差异，临床观察结果证明中药清胰汤联合思他宁治疗重症急性胰腺炎疗效显著。

3 讨论

临床和实验研究表明，SAP主要是多种原因引起胰酶活化，进而引起胰腺自身消化，胰腺腺泡损伤，释出活性酶激活单核-巨噬系统，释放出大量炎性细胞因子，同时血管通透性增加和胰腺微循环障碍引起胰腺坏死以及肠道屏障功能失调、肠道菌群和内毒素易位，引起内毒素血症，而内毒素再度激活巨噬细胞和中性粒细胞，构成全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能失常综合征(MODS)，同时一些炎性细胞因子浸润肺及其他器官，最终导致多器官衰竭(MOF)。因此，抑制胰腺分泌功能，减轻胰腺组织的自身消化，抑制炎症反应，促进胰腺微循环，促进肠蠕动，保护肠道屏障功能，防止肠道菌群易位，就成了SAP治疗的重要原则。

西医治疗对预防控制感染、抑制胰腺分泌、减少胃肠道分泌方面作用可靠，但在改善胃肠功能、改善全身症状，促进胰腺修复方面有不足之处。清胰汤合剂能明显促进胃肠道功能恢复，减少肠道细菌移位，减轻急性炎症反应综合征，减轻胰腺损害，促进胰腺修复，从而提高疗效，缩短疗程。清胰汤可能通过以下机制促进肠功能恢复:①通过钙拮抗作用，明显改善肠麻痹、肠胀气、肠梗阻;②增加胃动素的分泌，提高胃肠蠕动功能，促进肠内毒物的排泄，减轻内毒素血症。③汤中芒硝的导泻作用，可加强肠蠕动，增加肠道排泻，缩短肠功能恢复时间[2]。本组121例，治疗组65例，腹胀消退时间平均3.5 d，禁食时间6.12 d;对照组56例，腹胀消退时间平均6.58 d，禁食时间平均12.5 d。两者有明显统计学差异。可见清胰汤的使用对减轻腹胀，缩短肠功能恢复时间有明显作用。吴承堂等用狗制作重症急性胰腺炎模型，灌服清胰汤组(主要成份:大黄、芒硝等)，与未用清胰汤组比较，肠病理损害明显减轻，肠黏膜大肠杆菌数量减少，脏器细菌移位率下降50%，血淀粉酶和内毒素水平下降2～3倍[3]。表明:清胰汤可明显减轻重症急性胰腺炎的病理和病理生理损害，调整菌群失调，保护肠屏障功能，对防治肠道细菌移位和肠源性感染具有重要作用。其机制可能是:通过促进肠蠕动，促进肠道内细菌及毒素排泄，减少肠道内细菌的绝对数量;通过维持肠道内细菌的生态平衡，保护肠黏膜的生物屏障;通过减少胃泌素的分泌，缓解应激性溃疡的发生，通过改善胃肠黏膜的血流灌注，缓解其缺血、缺氧状态，促进胃肠黏膜损伤的修复，保护胃肠黏膜的物理屏障;通过参与调节机体的免疫功能，改善肠黏膜的免疫屏障。本组病例中，治疗组胰周感染率4.6%，对照组胰周感染率16.1%，有明显统计学差异(P＜0.05)。临床实践表明清胰汤能明显降低胰周周感染率。

中医学认为，该病的病因病机是由于创伤致病邪阻滞津管，肝胆气滞，化热传脾;胃失和降，脾失运化，则湿从内生，湿阻蒸热，湿热阻于脾胃而呈脾胃湿热或脾胃实热之候。治宜通里攻下，清热利湿。清胰汤具有清热解毒、泻腑通便、涤浊化湿之功效。方中大黄为君药，能抑制促炎症细胞因子的产生和释放，降低胰酶分泌，减少炎症介质，清除自由基，保护胰腺细胞，促进胆汁分泌和胆囊收缩，松弛奥狄氏括约肌，并能增强肠道蠕动和提高机体免疫功能[4]。清胰汤通过抗炎、活血、解毒、松驰扩约肌等多方面作用提高组织细胞的氧供，提高钙-镁ATP酶的活性，抑制炎性介质释放，抑制自由基生成，促进血液循环及能量代谢，减轻胆管压力，减轻胰腺组织病变损害。本组病例中，治疗组手术率7.7%，对照组手术率19.6%，有明显统计学差异(P＜0.05)。对照组无一例MODS患者。可见清胰汤的使用，能减轻胰腺损害，减轻内脏器官损害，明显降低了手术率，减少了并发症的发生。

近年发现在实验性脑缺血大鼠应用大黄水提取物，血浆TXB2明显被抑制，6-keto-PGF1a合成增加，TXB2/6-keto-PGF1a比值下降，血小板最大聚集率和聚集速度均显著降低，提示其有改善微循环、抗凝、抗血栓等作用[5]。大黄素还可能通过诱导细胞因子TGFβ1基因表达增强，调控细胞增殖和分化，刺激多种细胞外基质成分合成，增加胰组织DNA合成和蛋白含量，参与胰腺细胞修复、再生、再塑过程[6]。本组病例，治疗组平均住院时间28 d;对照组平均住院时间46 d。两者有明显统计学差异。临床实践证明清胰汤的使用可促进SAP的恢复，缩短疗程，减轻患者经济负担，减少并发症。虽然思他宁对SAP有明显的疗效[7]，但通过目前的研究和临床观察，我们认为对SAP加用清胰汤合剂的中西医结合治疗效果明显优于单用西医的治疗。且能明显减轻患者痛苦，缩短住院时间，减轻患者经济负担，有着良好的社会效益。清胰汤通过全国20余年大范围的研究应用，证明是治疗SAP的有效方剂。但其理论机制还需要更进一步的实验研究，以发展完善我国治疗SAP的特色。

[1]中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4(1):35.

[2]吕强声，王登艾，程辉，等.清胰汤治疗急性胰腺炎38例临床观察.南通大学学报(医学版)，2010，30(2):30.

[3]吴承堂，黎沾良，熊德鑫.中药清胰汤治疗急性坏死性胰腺炎的实验研究.中国中西医药结合杂志，1998，18(4):236.

[4]王婧，阴赦宏，张淑文，等.大黄类药物治疗重症急性胰腺炎的进展.中国中西医结合急救杂志，2005，12(5):318-320.

[5]高晓山，陈馥馨.为了全人类健康用好大黄.中西医结合杂志，1990，10(12):754-757.

[6]楼恺娴，龚自华，袁耀宗，等.大黄素对急性胰腺炎胰腺组织TGFβ1表达的影响.中国中西医结合杂志，2001，21(6):433.

[7]郭巍，张英平.思他宁与善宁治疗重症急性胰腺炎临床疗效比较(附45例分析).福建医药杂志，2011，32(2):45-46.