改良式插鼻胃管法在吞咽障碍患者中的应用

2012-08-24郑茶凤路千里邵秀芹胡伟红

实用临床医学 2012年12期

郑茶凤，路千里，邵秀芹，胡伟红

（1.南昌大学第一附属医院康复医学科；2.江西中医学院基础医学院实验中心，南昌 330006）

吞咽障碍患者一般由鼻饲管维持营养、给药和水分，需长期留置鼻胃肠营养管并每周更换。但这类患者经常伴有舌后坠，坠向后方的舌根堵塞了口咽部，给插胃管增加了很大的难度[1]，按常规插胃管方法常常难以成功，为了提高成功率，减轻患者痛苦，笔者对插鼻胃管方法进行改良，并应用到吞咽障碍患者的插管中，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2010年10月至2012年8月在南昌大学第一附属医院康复医学科治疗的吞咽障碍患者80例，其中颅脑损伤昏迷患者67例，脑血管意外患者13例；男68例，女12例；年龄21～70岁。入选标准：患者均为吞咽障碍，无鼻咽喉部、食管疾患，无颈椎骨折，无咽部、颈部外伤，无吞咽反射和呛咳反射，均为需留置鼻胃肠营养管鼻饲的患者。按随机数字表法分为对照组和研究组，每组40例。2组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表 1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

鼻胃肠营养管均使用复尔凯鼻胃管（纽迪希亚制药有限公司生产），长度为130 cm，均固定一人操作。

对照组采用传统方法置管。常规准备用物，患者去枕平卧位，操作者站在患者右侧，彻底清洁口、鼻腔，测量鼻胃管长度，润滑胃管前端，将其头部后仰经鼻孔插入，当鼻胃管插入10～15 cm时左手将患者头部托起，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，右手持镊子将胃管沿咽喉部后壁滑行缓缓插入至预定长度，证实胃管在胃内并固定于鼻翼及面颊部[2]。

研究组采用改良法置管。备用物、清洁口鼻腔同传统方法，常规测量鼻胃管插入长度。将需插入的鼻胃管（45～55 cm）完全浸泡在石蜡油碗内，患者取右侧半卧位，操作者在患者右侧，右手戴一次性橡胶手套，持鼻胃管前端，左手环绕患者头部至患者右侧，弯腰侧身将鼻胃管沿选定侧鼻孔稍向上平行再向后下缓缓插入至10～15 cm（即口咽部），左手食指、中指及无名指从右侧勾住患者下颌角，向上提、向前拉，右手快速插入鼻胃管至预定长度。此时感觉鼻胃管前端阻力消失，如仍感有阻力，说明向上向前提双下颌不到位，继续用力提、拉下颌达到无阻力方可。证实胃管在胃内后，妥善固定鼻胃管。

1.3 评定标准

1.3.1 一次性插管成功的标准

胃管经鼻腔沿咽喉后壁并顺利通过咽喉部，插入至预定长度，验证鼻胃管在胃内，途中不出现鼻胃管在咽喉部反复提起、拔出的重复操作。

1.3.2 插管时间的测定

从量好鼻胃管长度至插管成功并证实在胃内所需的时间。

1.3.3 插管反应

优：鼻胃管顺利插入，一次性成功。操作中无恶心或轻度恶心。良：虽一次性成功，但插管过程中出现咳嗽、反复恶心呕吐、呼吸加快等不适症状，需暂停1～3次。差：患者呕吐致插管失败，需重复操作，或患者出现呕吐将鼻胃管吐出。

1．4 统计学方法

数据采用SPSS12．0统计软件包进行统计学分析。2组患者一次性插管成功率比较采用χ2检验，插管反应程度及插管时间比较采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组患者一次性插管成功率高于对照组（P＜0．05）。研究组插管时的反应程度轻于对照组（P＜0．05）。研究组插管时间≤1 min 的比例高于对照组（P＜0．01）。详见表2。

表2 2组患者一次性插管成功率、插管反应和插管时间比较

3 讨论

3.1 提高了一次性插管成功率

昏迷或昏迷气管切开时由于支配舌、咽部的神经受到抑制而麻痹，运动、感觉变迟钝或消失，常出现舌后坠，堵塞口咽部现象[3]。气管切开患者插管的重量、硬度，使口咽、气管切开处形成机械性狭窄，常使得鼻胃管很难插入。常规昏迷患者插胃管法按“先仰头后托头”增加咽喉部通道弧度对无舌后坠的患者有效；对昏迷有舌后坠或切开气管的患者不能奏效，因为弧度增加不能解除咽部堵塞，托头时加重气管切开处对食道的压迫，同时在患者头后仰时舌后坠更加明显，鼻胃管插入更难；成功率低，反复插管可造成1）患者鼻、口、咽黏膜不同程度的损伤或出血；2）误插入气管，并发气管炎、肺炎；3）盘曲在口腔、口咽部，鼻胃管堵塞呼吸道形成堵塞引起呼吸困难。而患者采用侧卧位置管法把双下颌角向上、向前提拉使整个下颌及舌向上向前移动，移动的下颌、舌带动咽喉部向上向前移动，舌后坠消失，喉头升高，提拉气管切开处的插管，会厌软骨盖上气管开口，阻力、狭窄消失，最大程度减少对患者的刺激，减轻患者的痛苦，鼻胃管插入顺利。本文研究组的一次性成功率为90%，明显高于对照组的60%。

3.2 降低不良反应程度

鼻胃管完全浸泡在石蜡油碗内，鼻胃管外层及管内附有大量石蜡油，在插管过程中缓缓流出，石蜡油刺激吞咽反射，使咽喉部肌肉放松，减轻了胃管对咽喉部刺激，同时石蜡油也可以对鼻胃管起润滑作用，使鼻胃管顺利地沿食道滑进胃内，加快了鼻胃管插入的速度，减少了鼻胃管对咽部的刺激时间，减少呕吐和恶心的发生，有效地提高了插管成功率。从解剖学角度分析，食管有3个狭窄，第1个狭窄位于食管的起始部，此狭窄距中切牙的距离是14～16 cm，其长度通常与躯干成正比，一般胃管插至14～16 cm时已到达咽喉部，这时由于管道刺激喉上神经，患者出现恶心、呕吐、流泪、喉头痉挛，导致管难以插入。耳垂是鼻咽与口咽交界的体表标志，耳垂到鼻尖的距离即是中切牙到鼻咽与口咽交界处的距离，当胃管插至鼻咽与口咽交界处时，由于管道尚未刺激喉上神经，患者就不会有恶心、呕吐及呛咳等症状[4]，此时向上提、向前拉患者下颌可加大咽喉部的弧度，胃管就可以顺利通过第1个狭窄进入胃内。