曼月乐治疗子宫内膜增生症的疗效观察及机制探讨

郑秀英，吕杰强，蔡珠华，李强，潘升华

（1.温州医学院附属第三医院 妇产科，浙江 温州 325200；2.温州医学院附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

子宫内膜增生症是妇科常见病，它的发生与子宫内膜受雌激素持续刺激而无孕酮拮抗有关，常发生于绝经过渡期女性，其突出的临床症状为月经异常，常表现为无排卵性功能失调性子宫出血，并有子宫内膜癌变倾向。传统的治疗方法是口服人工合成的孕激素，但是孕激素治疗用药时间长，常常出现不良反应，患者耐受性和依从性差，停药后容易复发，导致不少病例选择子宫内膜去除术甚至全子宫切除术。而子宫切除术不适合有生育要求的妇女。国外尝试将曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统，LNG-IUS）用于子宫内膜病变的治疗，取得较好的效果，国内亦有报道[1]。我院从2004年起用曼月乐治疗子宫内膜增生症，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择我院2008年1月-2010年2月因不规则阴道出血在妇科门诊就诊的患者共40例，年龄28～55岁，平均（40.74±6.67）岁，体质量（46.49±2.45）kg，体质量指数（BMI）为（22.0±1.5）kg/m2。40例均经病理诊断为子宫内膜增生，其中子宫内膜简单性增生20例，复杂性增生20例，2例为不孕患者。放置曼月乐前3个月均未接受过内分泌治疗，并排除乳腺疾病、凝血功能异常及其他妇科合并症，无内外科严重并发症及置宫内节育器（IUD）禁忌证。

1.2 试剂 抗Ki-67兔多克隆抗体H-300（货号：SC-15402），抗Bax兔多克隆抗体P-19（货号：SC-526），抗Bcl-2兔多克隆抗体C-21（货号：SC-783），抗孕激素受体（PR）兔多克隆抗体C-19（货号：SC-538），以上试剂均购自Santa Cruz公司。抗雌激素受体（ER）兔单克隆抗体（货号：ab16660，abcam公司），HRP标记的羊抗兔二抗（solarbio公司），免疫组化试剂盒购自上海西唐生物技术公司。

1.3 方法

1.3.1 曼月乐放置：经充分咨询，患者知情选择并签署同意书。在放置曼月乐前均行阴道超声、宫腔镜检查及诊断性刮宫术。40例患者均在月经周期的4～7 d由同一名医生放置，置环顺利。

1.3.2 随访及观察指标：分别于放置曼月乐后第3个月、第6个月、第12个月月经周期的卵泡期随诊，观察阴道流血情况及性激素水平。月经评分采用月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）法[2]，每月评分超过100视为月经量＞80 mL，可诊断为月经量过多。性激素测定：选择卵泡期抽取静脉血10 mL，采用放射免疫法测定血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇水平（E2）。

1.3.3 免疫组化染色：曼月乐放置后12个月再次于卵泡期行宫腔镜检查并行诊断性刮宫，同时取子宫内膜送病理检查及行免疫组化法测定。

染色方法：子宫内膜组织采用10%甲醛固定，石蜡包埋。将组织切片放在60 ℃恒温箱中烘烤30 min后进行脱蜡、水化处理，采用链霉亲和素-生物素（SP）法分别对ER、PR、Ki-67与Bcl-2、Bax进行免疫组化半定量分析。ER、PR、Bcl-2、Bax采用0.01 mol/L柠檬酸盐缓冲液pH 6.0进行抗原修复，Ki-67采用0.01 mol/L EDTA缓冲液pH 8.0进行抗原修复。

结果判定：采用双盲法，每张切片观察5个高倍镜视野（×400），每个视野观察200个细胞，取其平均值即为每张切片的观察结果。ER、PR、Ki-67阳性表达为细胞核呈黄色或棕黄色着色，Bcl-2、Bax阳性表达为细胞质呈黄色或棕黄色着色。根据细胞染色密度及强度分为4个等级：0=阳性细胞＜10%或不染色；1=阳性细胞10%～30%，浅黄色；2=阳性细胞31%～70%，深黄色；3=阳性细胞＞70%，棕色或深棕色。免疫组化结果采用简单积分法进行半定量分析，即将阳性细胞数百分比和着色强度两项评分的乘积进行统计学分析[3]。

1.4 统计学处理方法 用SPSS13.0软件进行统计，计量资料采用t检验，均数以±s表示。

2 结果

2.1 月经量PBAC评分、性激素的改变 40例均按期随访，无曼月乐下移情况。40例患者均在置曼月乐后第1个月月经量即开始减少，放置前月经PBAC评分为210.1±44.96，放置第3个月、第6个月及第12个月月经PBAC评分分别为51.08±12.03、21.83±10.06及8.25±2.99，差异均有统计学意义（P＜0.01）。放置曼月乐后所有患者的性激素水平（LH、FSH、E2）测定结果均在正常范围之内。

2.2 子宫内膜病理学改变 宫腔镜下观察增生过长的子宫内膜镜下表现为子宫内膜局灶性或普遍性增厚、水肿，伴有息肉样改变或息肉形成，有时内膜极度肥厚呈脑回样改变。置环12个月观察，所有病例子宫内膜增生过长全部消失，间质呈现明显的蜕膜样变，子宫内膜保持菲薄状态。20例诊断为单纯性增生患者，有13例内膜呈蜕膜样改变，5例呈分泌期内膜，2例未能刮到内膜。20例诊断为复杂性增生过长的患者，14例内膜呈蜕膜样改变，4例呈分泌期内膜，其余2例无明显内膜组织刮出。

2.3 子宫内膜免疫组化染色结果 使用曼月乐12个月后，子宫内膜组织ER、PR、Ki-67表达较使用前明显降低；Bcl-2腺体中表达明显下降，间质中表达明显升高，Bax表达较使用前明显增高（P＜0.01），详见表1及图1-5。

2.4 不良反应情况 多数患者表现为不规则阴道少量流血，5例继发闭经，3例出现乳房胀痛，1例出现下腹不适感，2个月后消失。研究过程中未发现其他明显不适。

表1 ER、PR、Bcl-2、Bax、Ki-67免疫组化分析结果（n=40，±s）

表1 ER、PR、Bcl-2、Bax、Ki-67免疫组化分析结果（n=40，±s）

指标ER PR Ki-67 Bax Bcl-2腺体间质6.10±2.14 5.23±1.69 6.64±1.90 0.33±0.48 0.23±0.43 0.26±0.44 0.36±0.49 7.08±1.92 17.01 17.99 20.24 21.57＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 4.92±1.34 0.79±1.10 0.43±0.50 3.36±1.74 19.85 8.67＜0.01＜0.01治疗前 治疗后t P

图1 子宫内膜ER表达情况（SP，×400）

图2 子宫内膜PR表达情况（SP，×400）

图3 子宫内膜ki-67表达情况（SP，×400）

图4 子宫内膜Bax表达情况（SP，×400）

图5 子宫内膜Bcl-2表达情况（SP，×400）

3 讨论

子宫内膜增生症与子宫内膜癌密切相关，其危险性与是否存在不典型增生及其严重程度有关[4]，因此正确的诊断子宫内膜增生症，并选择最佳的治疗方法是至关重要的。孕激素已被用来作为单纯性和复杂性子宫内膜增生症的标准治疗[5]。传统的孕激素治疗对单纯性、复杂性子宫内膜增生症治疗较好，但服药时间长，且有体质量增加、影响肝肾功能等不良反应，患者的耐受性及依从性差。

近年来，曼月乐的非避孕作用受到越来越多的关注，已广泛用于治疗月经过多、子宫内膜异位症等。曼月乐是治疗子宫内膜增生症的高效方法，可更准确地应用于病变器官，增加局部药物浓度，其药物浓度是从腺体到基底层递减；可减少药物用量，药物起效快而直接；使患者避免每日服用大量药物的麻烦，提高生活质量和依从性。本研究采用曼月乐治疗子宫内膜增生症，月经量过多症状明显改善，子宫内膜明显变薄，置环前后无性激素改变，说明该方法有效且安全。

有研究表明曼月乐治疗子宫内膜增生症有效[6]，但作用机制研究相对较少，目前研究较多的主要是ER、PR。雌激素能刺激子宫内膜ER、PR合成，促进内膜的生长。孕激素通过抑制ER的表达和促进ER蛋白的降解，使ER含量下降，调控由雌激素介导的子宫内膜细胞的增殖，同时促进细胞分化，对子宫内膜增生起抑制作用。曼月乐为一T形塑料支架的节育系统，纵臂为含总量52 mg左诀诺孕酮（LNG）的储蓄库，可每24h稳定释放LNG 20μg，持续释放5年。研究发现，曼月乐可使增生的子宫内膜出现内膜腺体萎缩及间质蜕膜样变[7]。Vereide等[8]发现：曼月乐能使子宫内膜过度增生逆转，且抑制ER、PR表达。本研究发现放置曼月乐后子宫内膜间质蜕膜变，内膜ER、PR明显下调，与文献报道相符。

Ki-67是抗增殖核蛋白的单克隆抗体，是一类与细胞周期相关的增生细胞核抗原，可准确地反映细胞增生活性。邓珊等[9]测定了子宫内膜异位症患者放置曼月乐前后内膜间质Ki-67的表达变化，并通过透射电镜观察放置曼月乐后子宫内膜细胞的超微结构，证实曼月乐可以通过抑制在位内膜细胞的增殖并促进其凋亡，在诱导内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于低落的状态。本研究发现Ki-67表达较使用前明显降低，证实了曼月乐可以抑制Ki-67的表达，减低细胞的增殖作用。

Bcl-2具有半胱天冬酶活性，可抑制凋亡，促使细胞分化和内膜增生。与Bcl-2抗凋亡的作用相反，Bax促进细胞凋亡，当二者形成异二聚体Bcl-2/Bax，Bax能够通过抑制Bcl-2促进细胞凋亡。有人断言，细胞凋亡的增加与Bcl-2蛋白表达的下降相关，是曼月乐导致子宫内膜发生萎缩性变化的潜在的分子机制[3]。本研究结果显示，Bcl-2腺体细胞中表达显著下降，而Bax表达升高，亦证实了曼月乐治疗子宫内膜增生症的机制部分是通过诱导子宫内膜细胞凋亡来实现的。

总之，本研究证实了曼月乐能抑制内膜的增殖并诱导细胞凋亡，是治疗子宫内膜增生症的一种较为有效且安全的方法，具有临床应用价值。

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[8] Vereide AB,Kaino T,Sager G,et a1.Effect of levonorgestrl IUD and oral medroxyprogesterone acetate on glandular and stromal progesterone receptors(PRA and PRB),and estrogen receptors(ER-A and E-RB)in human endometrial hyperplasia[J].Gynecol Oncol,2006,101(2):214-223.

[9] 邓珊,郎景和.曼月乐对子宫内膜异位症患者在位内膜增殖与凋亡的影响[J].生殖与避孕,2006,26(10):589-601.