妊娠期糖尿病合并子痫前期妊娠结局分析

赵静，徐峰

（温州医学院定理临床学院 妇产科，浙江 温州 325000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和子痫前期（pre-eclampsia，PE）是妊娠期特有而常见的并发症，随着肥胖和高龄产妇的增多，两者发病率均呈不断上升的趋势[1]。之前的研究已表明，单纯GDM和PE将分别对妊娠结局造成不良影响。而GDM合并PE将使孕妇的病情更加复杂，并对母儿预后产生严重影响，但国内外有关GDM合并PE对妊娠结局影响的报道并不多，我们将对本院近年来GDM合并PE对妊娠结局的影响进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2006年1月至2010年12月在温州医学院定理临床学院（温州市第二人民医院）产科住院分娩妊娠20周以上GDM孕妇531例，按照有无合并PE将所有孕妇分为单纯GDM组（I组，479例）及GDM合并PE组（II组，52例）。I组孕妇年龄24～37岁，平均（28.5±3.4）岁，体质量60.5～89.0 kg，平均（69.3±6.1）kg，孕周34～40+5周，平均（37.6±2.5）周；II组孕妇年龄25～40岁，平均（29.1±2.9）岁，体质量62.0～95.0 kg，平均（70.4±5.7）kg，孕周29～38+3周，平均（36.2±2.8）周，两组间差异无统计学意义。GDM和PE的诊断标准分别参照《妇产科学》第6版[2]和威廉姆斯产科学第21版[3]。统计两组间孕妇的妊娠结局（孕妇和围生儿并发症），进行回顾性比较分析。

1.2 统计学处理方法 采用SPSS 18.0软件，进行x2检验。

2 结果

2.1 PE发生率比较 GDM孕妇PE发生率为9.79%（52/531），同期我院PE发生率为3.42%（752/21977），前者明显高于后者，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组孕妇并发症比较 II组孕妇羊水过多（P<0.01）、酮血症（P<0.05）、早产（P<0.01）、剖宫产（P<0.01）及产后出血（P<0.01）发生率均明显高于I组，但是宫内感染、胎儿窘迫及胎膜早破发生率两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组围生儿并发症比较 II组新生儿窒息（P<0.05）、小于胎龄儿（P<0.05）、高胆红素血症（P<0.01）、低血糖（P<0.01）及转入NICU（P<0.01）发生率均明显高于I组，但畸形、巨大儿和围生儿死亡发生率两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 两组孕妇并发症组间比较 n（%）

表2 两组围生儿并发症组间比较 n（%）

3 讨论

3.1 GDM和PE发病情况及关系 GDM和PE分别是妊娠期糖代谢异常和妊娠期高血压疾病的常见类型之一，文献报道两者的发病率分别为1%～14%和3%～5%，近几十年来均呈不断上升的趋势[4]。Yang 等[5]报道中国妊娠期糖尿病协作组通过对16286例中国孕妇的研究发现，中国孕妇GDM的发病率为4.3%，并且指出随着肥胖育龄妇女的增多，GMD的发病率将继续增高。GDM患者PE的发病率明显增高，约为正常孕妇的3～5倍。在本组中，GDM患者PE发生率为9.79%，明显高于同期PE的发生率，是后者的2.86倍，但低于2002年Vambergt等[6]报道的17%，可能和近几年GDM受到越来越多的关注及GMD患者孕期血糖得到较好的控制有关。目前关于GDM患者PE发生率明显增高的机制并不清楚，可能与两者具有共同的危险因素包括高龄、孕前高体质量指数、孕期体质量过度增加以及两者具有相同的病理生理机制包括胰岛素抵抗、慢性炎症失调以及血管内皮功能损伤等有关[7]。

3.2 GDM合并PE对孕妇结局的影响 2004年，杨慧霞等[8]通过对23年间1020例糖代谢异常（其中GDM 753例）孕妇临床资料的分析表明：糖代谢异常合并PE组孕妇早产、羊水过多、酮血症和手术产的发生率明显高于单纯糖代谢异常组，两组的发生率分别为21.2% vs 6.0%、13.9% vs 6.2%、15.2%vs 7.4%、71.5% vs 60.7%（P<0.01）。此外杨冰等[9]报道糖代谢异常（其中GDM 181例）合并PE孕妇与单纯糖代谢异常孕妇相比，早产、胎儿窘迫与剖宫产发生率明显增高。我们的结果显示，GDM合并PE孕妇羊水过多、酮血症、早产、剖宫产及产后出血发生率均明显高于单纯GDM组，和上述报道一致或相符。上述结果表明GDM一旦合并PE，将会使原有病情加重并复杂化，会进一步增加孕妇不良妊娠结局的发生。这些不良结局的增加可能与GDM合并PE孕妇的糖尿病程度严重、血糖不易控制有关。在我们的结果中，GDM合并PE组早产发生率为32.69%，明显高于单纯GMD组，这可能是GMD和PE共同作用所致，支持Hedderson等[10]报道PE是GDM孕妇发生自发早产的独立危险因素的结果。此外，重度PE容易并发胎儿窘迫、胎儿生长受限或因孕妇本身病情加重而需要提前终止妊娠，故造成医源性早产增加，剖宫产率也随之增加。

3.3 GDM合并PE对围生儿结局的影响 GDM孕妇围生儿并发症的发生与高胰岛素血症有关，一旦合并PE，围生儿并发症的发生率将进一步增高，从而导致围生儿转NICU率明显增高。杨慧霞等[8]和杨冰等[9]的报道认为，糖代谢异常（其中多数病例为GDM）合并PE组新生儿窒息、小于胎龄儿、畸形、红细胞增多症、新生儿低血糖及新生儿转NICU的发生率均明显高于非PE组。我们的结果表明，GDM合并PE组新生儿窒息、小于胎龄儿、高胆红素血症、低血糖及转入NICU发生率均明显高于单纯GDM组，与他们的报道相符。上述围生儿并发症发生率的增高与GDM合并PE组糖代谢异常程度严重、孕期血糖及血压控制不理想等有关外，还与PE孕妇胎盘血管痉挛、胎盘血流灌注减少及胎盘功能减退等有关[8]。GMD孕妇胎儿在宫内过度发育，耗氧量大大增加，使胎儿出现慢性低氧，一旦合并PE，孕妇外周小血管痉挛、血液浓缩、全血及血浆黏度增加。将进一步增加胎儿低氧，严重影响胎儿生长发育，因此导致小于胎龄儿的发生率明显增加。在本组中，GDM合并PE组的小于胎龄儿发生率为17.31%，明显高于单纯GDM组的8.77%（P<0.05）。但两组间的巨大儿发生率无明显差异，主要与GDM合并PE组分娩孕周提前、早产发生率明显增高从而使胎儿失去在宫内过度发育的机会等有关。此外，本组结果中两组间围生儿死亡发生率差异无统计学意义，与我们对GDM合并PE的母儿监测更加严密、妊娠终止前大多给予促胎儿肺成熟治疗以及部分异常新生儿及时转入NICU得到有效的治疗有关。

3.4 GDM合并PE的预防和处理 国内外研究表明，孕期血糖控制情况与PE的发生密切相关。杨慧霞等[11]的研究显示，糖代谢异常程度越重，则全身小血管受累越重，导致PE发生增加，孕期血糖控制满意者PE发生率明显降低，可见通过严格的血糖控制和改善胰岛素抵抗状态是GDM孕妇预防和减少PE发生的最重要措施，因此GDM孕妇需要严密地随访和更深入的检查，尤其需要引起广大基层产科工作者的重视，必要时对其进行24 h动态血压及24 h尿蛋白定量监测，以便更有效、更早地发现PE，并及时进行治疗，从而改善母儿妊娠结局[12]。孕妇诊断GDM后控制血糖的方法主要有饮食控制、运动疗法及应用胰岛素等，PE的处理原则为镇静和休息，病情较重者给予解痉、降压及扩容等治疗，一旦出现危及母儿安全的情况应及时终止妊娠。

总之，GDM孕妇更易发生PE，GDM和PE两者合并存在是一种严重危害母儿健康的状态，将进一步导致母儿不良并发症的增加，必须严密监测、及早诊断和积极治疗，从而改善妊娠结局。

[1] Stella CL, O’Brien JM, Forrester KJ, et al. The coexistence of gestational hypertension and diabetes: influence on pregnancy outcome[J]. Am J Perinatol,2008,25(6):325-329.

[2] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:160.

[3] Cunningham F, Gant NF, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics[M]. 21st ed. New York: McGraw-Hill,2002:569-570.

[4] Colatrella A, Loguercio V, Mattei L, et al. Hypertension in diabetic pregnancy: impact and long-term outlook[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2010,24(4):635-651.

[5] Yang H, Wei Y, Gao X, et al. Risk factors for gestational diabetes mellitus in Chinese women: a prospective study of 16,286 pregnant women in China[J]. Diabet Med, 2009, 26(11):1099-1104.

[6] Vambergue A, Nuttens MC, Goeusse P, et al. Pregnancy induced hypertension in women with gestational carbohydrate intolerance:the diagest study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,102(1):31-35.

[7] Sibai BM, Ross MG. Hypertension in gestational diabetes mellitus: pathophysiology and long-term consequences[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2010,23(3):229-233.

[8] 杨慧霞, 张眉花, 孙伟杰, 等. 妊娠合并糖代谢异常并发先兆子痫对母儿结局影响的分析[J]. 现代妇产科进展, 2004, 13(6):445-448.

[9] 杨冰, 叶元. 妊娠合并糖代谢异常并发子痫前期对妊娠结局影响的临床分析[J].中国妇幼保健,2007, 22(17):2321-2322.

[10] Hedderson MM, Ferrara A, Sacks DA. Gestational diabetes mellitus and lesser degrees of pregnancy hyperglycemia:association with increased risk of spontaneous preterm birth[J]. Obstet Gynecol,2003,102(4):850-856.

[11] 杨慧霞, 张眉花, 孙伟杰, 等. 妊娠期糖代谢异常孕妇并发子痫前期的相关因素探讨[J]. 中华妇产科杂志,2005,40(9):577-580.

[12] 翁剑蓉, 陆萌, 徐先明. 妊娠期糖代谢异常与妊娠期高血压疾病的关系[J]. 现代妇产科进展,2009,18(5):366-369.