磁共振检查在宫颈癌术前评估中的价值

周凯，赵红琴，施铮铮，王美豪，李又成，郑飞云，卢山珊

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.妇产科；2.核磁共振室；3.病理科）

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，约占女性生殖道恶性肿瘤的2/3，其病死率居女性生殖道恶性肿瘤的首位，早期诊断及正确分期对治疗方法的选择和提高疗效非常重要。目前宫颈癌仍采用基于妇科盆腔检查的临床分期，在一定程度上难以客观评估癌灶的浸润范围及盆腔淋巴转移情况。磁共振成像技术（magnetic resonance imaging，MRI）具备高组织分辨率和多方位、多序列成像等特点，在恶性肿瘤的诊断、分期、治疗计划的制定和疗效评价方面有着较为广泛的应用。本研究探讨MRI在宫颈癌术前分期和盆腔淋巴结转移中的价值，旨在辅助提高临床分期的准确性，为宫颈癌患者选择适当的治疗计划提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2007年5月至2010年6月间，在温州医学院附属第一医院妇科住院行手术治疗的宫颈癌患者56例，年龄24～89岁，平均（48.4±8.2）岁。所有患者均为首次在我院确诊，术前未接受任何治疗。临床表现主要为阴道不规则流血、阴道排液或接触性阴道流血。病理诊断鳞癌51例，腺癌2例，CINIII级3例（临床高度怀疑浸润癌）。病理分期术后由病理科医师按FIGO分期标准[1]作详细记录与分类：0期：原位癌或上皮内癌；I期：癌限于宫颈（宫体受侵不予考虑）；IA：子宫颈临床前癌，仅指显微镜下检查诊断；IB：临床病变限于子宫颈，或临床前病变>IA2（IA2期为间质浸润深度>3 mm，但<5 mm，水平播散≤7 mm）；II期：癌组织超出子宫颈，但未达到盆腔，或未达阴道下1/3；IIA：无明显的宫旁浸润；IIB：有明显的宫旁浸润。

1.2 检查方法 MRI检查使用GE Signa HDx 3.0 T或Excite II1.5 T MR扫描机，选用体部相控阵列线圈。检查前常规排便，饮水300～500 mL，膀胱充盈后行平扫和增强扫描。常规扫描采用FSE序列行横轴面T1WI、横轴面和冠状面、矢状面T2WI及脂肪抑制T2WI。3.0T MRI还增加了盆腔弥散加权成像技术（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI）。增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg 静脉注谢后，1.5 T MRI增强行轴、矢、冠状面SE T1WI 扫描，3.0 T MRI采用LAVA（liver acquisition with volume acceleration）技术，行三维动态扫描，然后重建轴、矢、冠状面。带有金属节育环的患者先取环后检查。

本研究中对病灶直径＜2 cm的患者，测量病灶上缘与子宫颈内口之间的距离。宫颈内口的界定以宫腔内膜信号转为宫颈管内膜信号交界处为界点，测量三次，取其平均值。

1.3 临床与MRI影像学分期标准 宫颈癌临床分期根据FIGO2000的宫颈癌临床分期，由两名妇科副主任医师或以上医师根据术前专科检查确定。

MRI影像学分期由两位专科医师采用双盲法，参照文献[2]进行评估：T1WI、T2WI及增强扫描上未见宫颈信号改变为0期；在T2WI上见高信号肿瘤组织，但局限于宫颈内，其周可见正常宫颈间质的低信号环，判为宫颈间质部分受侵；上述低信号环消失或中断，若在各个方位及各成像序列上宫颈外缘光整，与宫旁脂肪间隙分界清晰、锐利，判断为宫颈全层间质受侵，但无宫旁侵犯，均为IB期；若宫颈外缘不规则、毛糙不光整或宫旁有软组织影，但未累及盆壁，判为宫旁受侵，为IIB期；肿瘤突入阴道形成肿块或在T2WI上正常阴道壁的低信号由高信号取代，判为阴道受侵，为IIA期；肿瘤超越宫颈内口突向宫腔或在T2WI上宫体壁正常3层结构消失，由肿瘤组织取代，判断为宫体受侵。淋巴结转移以T1或T2像或DWI像直径大于10 mm为判断标准。本研究中，尝试将T2WI及DWI图像上见信号增强影，但又无法明确测量者，判为IA期，现有文献中，尚鲜见报道。

将临床分期和MRI影像学分期以术后病理分期为标准，采用诊断试验方法，用准确度、敏感度、特异度评价MRI在宫颈癌临床分期和淋巴结转移中的预测价值。

1.4 统计学处理方法 组间率的比较采用x2检验。

2 结果

2.1 宫颈癌临床分期结果 0期1例，IA期3例，IB期30例，IIA期21例，IIB期1例。2.2 宫颈癌的MRI表现 56例宫颈癌中，有53例（占94.6%）MRI扫描见异常病灶。其中宫颈斑点状病灶2例，宫颈间质部分受侵46例，全肌层受侵6例，累及宫颈管、宫体5例，累及阴道3例，宫旁累及2例。病灶在T1WI像上49例呈等信号（见图1），稍高及高信号3例，低信号4例。在T2WI像上51例呈稍高及高信号（见图2），略低信号1例，混杂信号1例，未见明显信号3例。增强扫描见病灶均呈强化高信号（见图3），LAVA动态增强扫描可显示动脉期和静脉期信号变化（见图4-5）。DWI成像12例，病灶均呈明显强化高信号（见图6），转移淋巴结呈高信号（见图7）。3例术前病理为CINIII级患者中，2例MRI提示浸润癌，术后病理证实为浸润性鳞癌；1例MRI检查阴性，术后病理仍为CINIII级。4例IA期患者中2例MRI无异常发现，2例在T2WI像上可见局灶性增厚强化（见图8-9）。

图1 T1WI像，病灶呈等信号

图2 T2WI像，病灶呈稍高信号

图3 增强扫描，病灶呈高信号强化

图4 LAVA技术，动脉像早期病灶不均匀强化

图5 LAVA技术，静脉像病灶低信号

图6 DWI成像，病灶强化突显，背景抑制

图7 DWI成像，双侧盆腔淋巴结高信号，病理提示双侧闭孔、髂内淋巴转移

图8 T2WI像宫颈前唇略高信号（IA期）

图9 LAVA扫描延迟像见宫颈前唇病灶呈略低信号（IA期）

图10 T2WI像，肿块与宫颈内口距离14.9 mm

2.3 MRI影像学分期结果 56例宫颈癌均经手术病理证实，MRI影像学分期中有49例（占87.5%）与病理分期相吻合，明显高于临床分期的55.3%（P＜0.01）。MRI较难发现IA期前的病灶，对IB期的判断符合率最高（占95.7%），对宫旁浸润有一定的诊断意义。4例宫旁浸润中MRI漏诊2例，1例系术后病理诊断阴道穹窿及一侧附件累及，MRI只提示阴道穹窿异常信号，未发现附件异常；另1例MRI提示宫颈全肌层累及，但宫颈外缘依然完整，病理提示宫颈旁癌栓形成。临床分期中主要是将肿块较大的IB期过度诊断为IIA期，其次对非常早期的宫旁浸润妇检不敏感，存在局限性。详见表1。

表156 例宫颈癌患者临床分期、MRI分期与手术病理分期对照

2.4 MRI对盆腔淋巴结转移的预测 MRI检查提示11例患者存在盆腔淋巴结转移，手术病理证实转移者13例，正确预测8例，MRI预测淋巴结转移的灵敏度为61.5%，特异度为93.0%，准确度为85.7%（见表2）。

表2 MRI诊断盆腔淋巴结转移的符合率

2.5 病灶与宫颈内口的关系 对于病灶＜2 cm的9例宫颈癌患者，在T2WI矢状位图像上测量病灶上缘与宫颈内口的距离。由于宫体和宫颈的解剖关系，仅成功测量了4例患者，分别为14.9 mm（见图10）、15.2 mm、13.7 mm和11.2 mm。

3 讨论

3.1 MRI的优缺点 MRI可多方位、多序列成像，有很高的组织分辨率，能直观显示盆腔内各器官的解剖结构、各组织间的层次及肿瘤与正常组织的差异，可根据信号差异给临床提供信息，为判断宫颈癌侵犯范围提供直观的解剖基础。T1WI可清楚显示盆腔解剖结构，但难以显示病灶的信号，本组87.5%的病灶在T1WI显示等信号。T2WI矢状位可清楚地显示病灶位置大小及浸润深度，及与宫颈内口、阴道、膀胱及直肠的解剖关系；轴面可观测病灶有无宫旁浸润及向盆壁延伸的距离；冠状面可见宫颈病灶与盆膈的解剖关系，评估宫旁、盆腔侧壁及子宫下段的改变[8]。LAVA技术是新开发的腹部MR增强扫描，最早用于肝脏或腹部血管成像，目前在盆腔肿瘤中也已开展。LAVA技术动态增强扫描采用多平面重组不同时相MR图像，清楚显示动脉期、静脉期病灶的信号强度变化，提高病变检出率，有作者认为LAVA扫描应成为盆腔增强首选序列[3]。DWI技术是一种对水分子弥散运动敏感的成像技术，该技术可抑制背景，突显病灶及转移的淋巴结[4]。

目前多数文献报道MRI最大的不足是对早期浸润癌的判断，但在本研究中4例IA期宫颈癌，MRI上有2例显示宫颈间质有局灶性增厚强化。能否将扫描厚度由6 mm降低为3 mm进行薄层扫描来增加微浸癌的发现，有待进一步证实。但是对于活检为CIN，临床又高度怀疑浸润癌时，MRI可以帮助诊断，本组3例CINIII患者经MRI诊断出2例浸润癌。

3.2 MRI检查在宫颈癌术前分期中的价值 目前宫颈癌的临床分期主要通过盆腔检查和相关的病理学检查来确定，阴道B超可以测量肿块大小，但不能对肿瘤的浸润范围作出准确判定，更无法对宫旁、宫体侵犯情况及盆腔淋巴结转移作出判断。而MRI技术为宫颈癌术前分期的影像学评估提供了较为直观的手段。本研究中MRI病灶显示率为94.6%，与术后病理吻合为87.5%，明显优于临床分期，与文献[5-7]报道相符。还有作者[8]研究表明，MRI综合直肠内相控表面线圈对宫颈癌分期的准确度可达到94%，显著高于临床分期，有望成为宫颈癌诊断和分期非常有前途的诊断模式。

多数文献报道0期和IA期宫颈癌MRI无阳性发现。只有病灶发展为IB期，MRI的检出率可达100%，并能很好地显示病灶大小、位置、浸润深度及其与宫颈内口的关系。推测MRI对早浸癌的不敏感可能与肿瘤浸润前期病变小、宫颈无形态及信号上的变化，或难于区分早期宫颈癌的瘤灶与周围组织的水肿有关。但本研究中发现部分IA期病灶在MRI也可表现为局灶性增厚强化。因此，MRI在IA期中的价值仍需深入研究。

宫旁的浸润与否是选择手术的临界点，临床分期往往过高或过低，而MRI能较为直观地提供宫旁浸润情况。通常在T2WI像正常宫颈基质呈低信号，与高信号的肿瘤形成显著对比，如低信号的宫颈基质环完整，表示肿瘤仍局限于宫颈（IB期），如部分中断或完全消失，则提示有宫旁侵犯（IIB期）。本组发现了2例宫旁浸润，遗漏2例，可能与阅片经验不足，或癌组织浸润尚未导致显著的形态学改变，无法被MRI发现有关。

3.3 MRI在评估盆腔淋巴结转移中的作用 盆腔淋巴结转移虽未纳入宫颈癌临床分期，但影响预后。本研究中MRI发现11例盆腔淋巴结转移，术后证实有8例转移，但漏诊了5例。分析原因可能是阅片经验不足导致漏诊，其次把高信号的静脉管腔认为是转移的淋巴结而致误诊。可在T2WI和DWI图像上连续观察数个层面以鉴别静脉管腔与转移淋巴结。本资料显示MRI预测盆腔淋巴转移的灵敏度为61.5%，特异度为93.0%，准确度为85.7%。陈对梅等[9]报道MRI评估盆腔淋巴结转移的敏感度为55.6%，特异度为94.4%，准确度为86.7%。本资料结果与既往文献报道相似。

3.4 MRI测量病灶与宫颈内口距离的价值 宫颈癌患者的年轻化，使得“根治性宫颈切除术”成为保留生育功能的有效术式。多数文献报道，如宫颈组织切缘8～10 mm内无肿瘤组织，可以认为根治性宫颈切除术范围足够，而<5 mm则认为太近，复发危险高，应行根治性子宫切除术。但切除又不能超过宫颈内口，易致妊娠后的反复流产，故应在子宫峡部下方留下5～10 mm的颈管组织，且宫颈组织切缘距肿瘤病灶至少8 mm。而术前评估癌灶与宫颈内口的关系，对于该术式适应证的掌握尤为重要。本研究首次利用MRI进行评估，T2WI矢状位是测量病灶上缘与宫颈内口距离合适的图像，但会受到宫体和宫颈解剖位置的影响，宫体轴与宫颈轴不在一个平面就无法正确测量；其次宫颈内口的界定点比较难确定，因此必须仔细观察宫腔内膜稍高信号转变为宫颈管的内膜高信号的交叉点；再者，病理取材是评估MRI能否准确测量病灶上缘与宫颈内口距离的关键。本资料测量了4例肿块直径＜2 cm的宫颈浸润癌病例，为今后早期宫颈癌患者实施保留生育功能术式的选择提供了参考，由于例数过少，还需要进一步评估。

总之，磁共振检查在宫颈癌术前评估中显示了较强的临床价值，应作为目前临床分期的一个重要补充。术前可常规进行MRI检查，以准确评估宫颈癌分期及盆腔淋巴结转移情况，正确指导临床治疗。

[1] 陈忠年, 杜心谷. 刘伯宁.妇产科病理学[M].上海:上海医科大学出版社,1996:88-107.

[2] 周康荣, 陈祖望. 体部磁共振成像[M].上海:上海医科大学出版社,2000:1140-1147.

[3] 魏强, 刘静红, 陈廷文,等. LAVA技术在宫颈癌MR增强扫描中的应用[J].中国医疗器械信息,2009,15(1): 65-67.

[4] 王美豪, 李建策, 吴恩福. 磁共振弥散加权成像在上腹部脏器检查中的临床应用[J]. 温州医学院学报,2004,34(6):492-494.

[5] 李新春,商健彪,伍筱梅,等. 宫颈癌的MRI表现与分期诊断价值[J].南方医科大学学报,2007,27(3): 352-354.

[6] Chiang SH, Quek ST. Carcinoma of the cervix: role of MR imaging[J]. Ann Acad Med Singapore,2003,32(4):550-556.

[7] Park W, Park YJ, Huh SJ, et al. The usefulness of MRI and PET imaging for the detection of parametrial involvement and lymph node metastasis in patients with cervical cancer[J]. Jpn J Clin Oncol,2005,35(5):260-264.

[8] Wang LJ, Wong YC, Chen CJ, et al. Cervical carcinoma:MR imaging with integrated endorectal/phased- array coils:a pilot study[J]. Eur Radiol,2001,11(9):1822-1827.

[9] 陈对梅, 王峻, 牛金亮,等. MRI评估宫颈癌宫旁侵犯和淋巴结转移的价值[J].中国医学影像技术,2009,25(Suppl): 138-140.