应用小腰大边型封堵器治疗膜部瘤室间隔缺损

吴婷婷，任跃，荣星，张松跃，吴蓉洲

（温州医学院附属育英儿童医院 儿童心血管科，浙江 温州 325027）

膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defects，PmVSD）是最常见的先天性心脏病，30%～60%病例可伴发膜部瘤形成。近年来随着介入技术的发展，膜部瘤室间隔缺损（ventricular septal defects，VSD）的介入封堵逐步受到关注，但因膜部瘤形态复杂、出口多、位置分散、破口与相邻组织关系的多样性等特点，给介入治疗造成了困难[1]。针对膜部瘤VSD的解剖特点，国内学者设计了小腰大边型封堵器，并于2003年成功应用于临床[2]。本研究回顾分析我院31例应用小腰大边型封堵器治疗膜部瘤VSD病例，总结如下。

1 资料和方法

1.1 对象 选择2006年1月至2010年10月在我院接受介入治疗的患儿31例，其中男15例，女16例，年龄2～16（4.52±3.09）岁，体质量13～30（17.80±4.70）kg。术前经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）示31例患儿均为膜部瘤型VSD，缺损左室面入口直径3～13（7.14±2.78）mm，28例患儿右室面存在2个或2个以上出口，右室面出口或最大出口直径为2～5（3.25±0.73）mm，缺损上缘与主动脉根部距离2.5～7.6（4.93±1.40）mm，无主动脉瓣脱垂或返流，符合VSD经导管介入治疗条件[3]。2例合并卵圆孔未闭，1例术前即存在不完全右束支传导阻滞。

1.2 封堵器 所用小腰大边型封堵器均由上海形状记忆合金材料有限公司生产，由镍钛合金丝网组成，呈自膨式双盘状结构。腰部为圆柱形，长2 mm，直径大小4～16 mm，左右心室侧盘片的大小不同，右心室侧盘片比腰部直径大4 mm，左心室侧盘片则依据不同型号，比腰部直径大6 mm（A3B2型）、8 mm（A4B2型）或10 mm（A5B2型）（见图1）。

1.3 封堵过程 参照先天性心脏病经导管介入治疗指南[3]所述方法行介入封堵：在局麻或全麻下行股动脉及股静脉插管，常规肝素化（1 mg/kg），经股动脉送猪尾导管至主动脉及左心室测压，于长轴斜位（LAO 60～75°+Cran 20～30°）行左心室和主动脉造影，观察缺损部位、形态和是否存在主动脉瓣脱垂、主动脉返流，于心室舒张相测量缺损基底直径及各分流口的直径，并根据最大分流口直径与VSD基底直径选择封堵器。建立股动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉导丝轨道，在透视引导下经静脉途径释放选定封堵器的左右盘片，听诊杂音消失，TTE、左心室和主动脉瓣上造影确认封堵成功与否，如封堵成功，则逆时针旋转推送杆完全释放封堵器，撤出所有输送装置后压迫止血（见图2-4）。

图1 小腰大边型封堵器（A3B2型）

图2 术前左室造影可见膜部瘤VSD处左向右分流，右室面可见3个分流口（箭头所示）

图3 术中左室造影示封堵部位正确，无残余分流

图4 透视下可见封堵器完全释放后位置正确，形态良好

1.4 围手术期治疗及随访 术前2 d开始服用肠溶阿司匹林（每日3～5 mg/kg），术中肝素化，手术24 h后继续口服肠溶阿司匹林（剂量同前），常规服用6个月。术后静脉用抗生素3 d预防感染。术后24 h和1、3、6个月复查TTE、心电图及胸部X线片。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行处理，计量资料采用±s表示，计数资料采用百分比表示，术前术后超声随访资料采用随机区组设计的方差分析，两两样本比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗效果 31例均采用小腰大边型封堵器封堵成功，置入封堵器腰部直径4～12（6.83±1.95）mm，技术成功率为100%。封堵后15 min左心室造影示28例即刻完全封堵，3例存在少量分流，分流束均由左心室经封堵器伞面及其阻流膜分流至右心室，其中2例于术后24 h、1例于术后6个月复查超声时消失，完全封堵率总计达100%。1例（3.2%）术后1 h心电图示左前分支传导阻滞，予糖皮质激素等治疗，术后24 h复查心电图恢复正常。31例患儿均术后随访6个月，无房室传导阻滞、溶血、瓣膜返流、感染性心内膜炎等并发症，封堵器位置、形态良好，无移位或脱落。

2.2 经胸超声心动图随访结果 介入封堵术前后TTE各指标变化（见表1）。封堵术后24 h，左心室舒张末内径、左心室舒张末容积均较术前减少（P<0.01），随访期间上述指标均进一步减少（P<0.01）；左室短轴缩短率封堵术后24 h较术前减少（P<0.01），随访1个月复查时进一步减少（P<0.01），但随访3、6个月时变化不明显（P>0.05）；二尖瓣口流速E/A比值封堵术前后无显著变化，随访中变化亦不明显（P>0.05）。

表131 例患者VSD封堵术前后TTE指标变化（n=31±s）

表131 例患者VSD封堵术前后TTE指标变化（n=31±s）

注：LVEDD：左心室舒张末内径；LVEDV：左心室舒张末容积；LVFS：左心室短轴缩短率；E/A比值：二尖瓣口流速E/A比值。与术前比：aP<0.01；与前一随访结果比：bP<0.01

E/A比值1.73±0.15 1.77±0.13 1.70±0.22 1.74±0.13 1.72±0.12术前术后24 h术后1个月术后3个月术后6个月LVEDD（mm）42.8±4.70 41.5±4.62a 40.2±4.28ab 39.6±4.14ab 38.9±4.12ab LVEDV（mL）86.9±13.39 78.3±12.73a 73.5±10.52ab 68.2±9.65ab 65.2±11.56ab LVFS（%）37.3±2.99 35.8±2.45a 34.9±3.16ab 35.3±2.66a 35.7±2.13a

3 讨论

膜部瘤型VSD是PmVSD常见的并发畸形，是膜周部缺损组织在过隔血流长期冲击下，纤维组织增生黏连而形成的凸向右侧心室的膜状结构，其特点为瘤体形态多样、出口数目不等、与周围组织关系复杂等。既往无论采用对称型或偏心型封堵器，常因无法覆盖全部缺损出口而形成残余漏，但若选择大直径封堵器覆盖缺损入口，往往造成腰部直径相对过大，伸展受限，两侧盘片受挤压呈球形，既对封堵部位造成过度挤压，又易引起心室流出道狭窄，还可影响邻近瓣膜组织的功能，导致术后并发症高发，甚至封堵失败。

小腰大边型封堵器是国内学者针对膜部瘤型VSD的解剖特点研制的，适用于膜部瘤型VSD，尤其是多出口型VSD的封堵治疗。其较大的左室盘片能完全覆盖缺损入口，达到阻断过隔血流的目的；右室盘片相对较小，减少了对三尖瓣瓣膜腱索的压迫与磨损，对右房室瓣的影响小；小腰与最大分流口直径相适应，封堵器放置后能充分伸展，减少对缺损边缘组织的过度挤压。本组资料即采用了小腰大边型封堵器治疗膜部瘤型VSD，技术成功率高，术后完全封堵效果好，近期随访未见严重并发症，证实该型封堵器治疗膜部瘤型VSD具有良好的封堵效果及安全性，与Qin[4]、高虹等[5]意见一致。

膜部瘤型VSD封堵难度较大，因而在具体的封堵策略上应更细致考虑。结合研究资料，我们总结经验体会如下：①患者的选择：由于封堵器左室盘片直径相对较大，可造成主动脉瓣关闭不全，因而在选择患者时须严格掌握指征。国内部分学者提出缺损上缘与主动脉瓣右冠距离应尽量在4 mm以上[6]，但我们的研究发现，距离在2 mm以上者也可尝试封堵，但术前术后应常规行主动脉瓣上造影，如若出现主动脉瓣返流，可换用其他类型封堵器或转手术修补。②遵循“封堵最大分流口”原则：膜部瘤存在多个分流口时，应封堵最大分流口，从而减少术后残余漏的发生率。因此，如何使导丝通过VSD右室面最大分流口是封堵治疗成功的技术关键[7]。本组研究中，根据缺损的部位、开口方向等，将猪尾巴导管头端切除部分，保留不同的长度及角度，有利于导丝能通过最大分流口，从而建立轨道。③并发症的防治：膜部瘤型VSD的缺损边缘与传导束相近，术中导丝导管的反复牵拉摩擦可造成局部组织水肿，且封堵器较大的左室盘片与室间隔组织接触面积大，使得膜部瘤型VSD在封堵后更易发生传导阻滞[8]。针对这类型VSD，建议在术中及术后均使用激素以减轻水肿压迫。在操作过程中，还应密切观测心电图变化，以判定是否对心肌组织过度牵拉刺激。关于瓣膜返流，我们的经验是尽量避免在主动脉瓣上释放封堵器的左室面盘片，改至左心室的心尖部释放盘片，这样能有效地减少主动脉瓣膜机械性损伤的概率。

TTE随访发现，31例患儿左心室舒张末内径、左心室舒张末容积在封堵术后及随访期间逐步减小，提示封堵术后左室前负荷逐步得到改善。但反映左室收缩功能的左心室短轴缩短率在术后有所减少，我们考虑可能是术前左室前负荷相对增加，经由心肌的异常调节机制，造成LVFS代偿性增大，而在封堵术后异常分流被阻断，左室前负荷即刻减小，这种代偿作用也就相应减小。此外，我们亦发现封堵术前后二尖瓣口E/A比值无明显变化，提示VSD介入封堵术对左室舒张功能影响不大，可能与左室舒张功能障碍大多出现在VSD晚期有关。

综上所述，小腰大边型封堵器治疗膜部瘤VSD是一种成功率高、安全可靠的介入方法，近期疗效好，但其临床应用的远期疗效尚需进一步观察。

[1] Yang R,Sheng Y,Cao K,et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect in children:safety and efficiency with symmetric and asymmetric occluders[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2011,77(1):84-90.

[2] 秦永文,吴弘,赵仙先,等. 膜部瘤型室间隔缺损的介入治疗[J].介入放射学杂志,2006,15(1):6-9.

[3] 中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J]. 中华儿科杂志,2004,42(3):234-239.

[4] Qin Y,Chen J,Zhao X,et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using a modified double-disk occluder[J]. Am J Cardiol,2008,101(12):1781-1786.

[5] 高虹,董少红,张智伟,等. 小腰大边型封堵器在膜部瘤室间隔缺损介入治疗中的应用[J]. 岭南心血管病杂志,2010,16(1):16-20.

[6] 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识 二、室间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(2):87-91.

[7] Yang J,Yang L,Wan Y,et al. Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects:mid-term outcomes[J].Eur Heart J,2010,31(18):2238-2245.

[8] Gu MB,You XH,Zhao XX,et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using a novel wiremaintaining technique[J]. Catheter Carsiovasc Interv,2010,75(1):66-71.