56起妇产科护理不良事件原因分析及防范措施

苏娜

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，常称为护理差错和护理事故。不良事件是护理服务缺陷反映，是关系到患者的生命和健康的大事，也是引起医院医疗纠纷的主要原因之一。妇产科是医疗纠纷高发的科室，尤其是产科工作，直接维系着母婴两代人的健康和安全，病情变化大，可预见性差，期望值高，护理工作中隐藏着许多风险，工作繁琐而具体。通过回顾分析不良事件发生的原因，吸取经验教训，针对护理工作中的薄弱环节、重点环节制订合理、可行、有效的防范措施，达到避免、减少不良事件的发生，保证患者安全，减少纠纷的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取笔者所在科2007-2011年上报护理部Ⅱ级以上护理不良事件共56起。

1.2 方法 护理不良事件发生后由科护士长及时填写《护理不良事件登记表》，详实记录患者及当事人的情况、事件发生的经过、产生的后果、并组织科护理人员讨论分析发生原因、提出处理意见、整改措施上报护理部。本分析抽取Ⅱ级以上的，有轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理的不良事件共56起进行分类，统计每种类别的例数及构成比，回顾性分析不良事件发生的原因。

1.3 护理不良事件患者损伤结局分级标准 采用香港医管局关于《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡[1]。

2 结果

2.1 患者损伤程度结果参考香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，抽取Ⅱ级以上的不良事件作为分析讨论，其中Ⅱ级52例，占92.86%，Ⅲ级3例占5.36%，Ⅳ级1例占1.79%。Ⅴ级、Ⅵ级为0例。见表1。

表1 2007-2011年妇产科护理不良事件分类及构成

2.2 56起护理不良事件原因分析见表2。

表2 56起护理不良事件原因分析

2.3 护理不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系见表3。

表3 56起护理不良事件与护士能力因素的关系

2.4 2007-2011年不良事件发生率、护/患比率见表4。

表4 2007-2011年不良事件发生率、护/患比率分析

3 讨论

预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因，对护理不良事件进行原因分析、找出发生原因，制订相应的措施以预防类似不良事件的再次发生。

3.1 查对制度不严、药物管理混乱 从表1得知，本科室最容易出现护理不良事件是用药错误19起，占33.93%。由于静脉输液给药、肌肉注射、口服给药及药物外用等发生的用药错误的主要原因是：（1）责任心不强，三查七对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，只喊床号、不喊姓名，只看药品包装，不看药名，对药品的剂量、用法、浓度等查对不严。（2）不严格执行医嘱，盲目的执行错误的医嘱，对医嘱执行的时间不严格，出现提前服、迟服、漏服、多服药现象。（3）药品管理混乱，表现在几种药物混放，毒麻药与一般药品混放、内用药和外用药混放、药品标签模糊、药品过期等。（4）护患间缺乏有效沟通以及护理工作量过大人力资源不足。针对上述不良事件的防范措施是：从管理角度加强护理工作制度落实的监督，提高护士自身工作责任意识；加强药品管理，按药品用法分开放置，药品瓶签清晰、与内装药品相符，定期检查，确保无过期，剧毒麻药专柜锁，专用帐册，严格交接班制度。

3.2 违规操作，业务能力差，评估不足 从表1分析中知道因护理技术操作不当、跌倒、分娩意外、管道脱落等引起的不良事件共34起占55.38%，分析原因归纳为：（1）未认真执行护理技术操作规程，业务技术能力差。表现在不及时巡视病房，观察病情不到位，如没有仔细观察子宫收缩情况，导致急产或婴儿分娩于待产床上；助产技术不熟练掌握，导致新生儿锁骨骨折，洗婴时违反操作规程，未测试水温导致新生儿烫伤。安置尿管时，操作不娴熟、使患者尿道损伤。（2）评估不足，如产后产失血过多引起体位性低血压至跌倒，急产引起的分娩意外，昏迷、躁动患者未采取保护措施导致管道脱落等。防范类似不良事件的措施是：加强专业知识培训实践，提高护理人员的业务水平，全面掌握“三基”理论、护理操作技术及产科常用药物机制和使用方法，定期考核。严格执行《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等相关要求，完善产科专科病案记录，使护理文书做到客观、真实及准确[2]，强化护理人员的风险认识。（3）护患缺乏有效沟通。56起护理不良事件原因分析中有6例护理不良事件是因为沟通不良引起的。究其原因是护士在护理过程中由于缺乏与孕产妇和家属之间的有效沟通，对孕产妇和家属提出的问题回答简单和生硬常常引起家属的反感，与此同时在分娩过程中对孕产妇的疼痛、焦虑及恐惧等未能及时给予心理导和人文关怀，导致不良事件发生。因而管理人员要加强护患沟通技巧培训，在护理工作中充分考虑孕产妇和家属特殊心理因素，积极主动给予相应心理指导、关怀、安慰，建立良好护患关系，让孕产妇和家属理解、积极配合护士做好相关治疗。如遇到拒绝护士操作时，不要勉强，有技术操作不成功时，应及时表示歉意，避免因沟通不当引发不良事件。

3.3 护理不良事件与护士能力因素的关系 从表3分析得知，护理不良事件发生最主要的原因和当事人的业务素质和能力有关，对发生不良事件的当事人学历、工作年限、技术职称三个方面统计分析发现，工作5年以下的护士护理不良事件的发生率较高达51.79%，中专学历的护士不良事件发生率为66.07%，55.36%的职称为护士，有7起不良事件的当事人为实习护士，占12.5%，这说明护士的工作年限短、资历浅、临床经验不足而导致临床工作能力、判断力及沟通能力相对较差，影响护理质量和患者的安全。护理专业是一个终身学习职业，是技术性工作，尤其是妇产科护理专业性强，要求妇产科护士业务素质更高，应急能力更强。因此要加强护理人员理论技能的培训。特别是对新入科护士、低年资护士、实习护生实行规范化培训，提高临床沟通能力和观察能力，以保证护理质量，对高年资护理人员进行伦理道德、法律、护理风险意识培训，加强行为规范和自我监督，使他们对低年资的护理人员起到质量把关的技术指导作用[3]。同时，加强带教老师的业务与能力的培养，包括带教的方式、方法，增强工作责任心。

3.4 人力资源不足 由表4可知，2011年笔者所在科住院人数比2007年增长了111.56%，而护理人员仅增长了43.48%，护/患率逐年下降。工作量大幅度增多，护理人员严重不足，工作压力大，负担重。通过和护理部沟通后，笔者所在科采用层级责任制排班方法，将护理人员按照技术水平、护理经验、管理经验等因素均衡分为三班：上午班（A班）、下午班（P班）、夜班（N班），又称APN连续性排班，使每一个班次的人员中都涵盖有高级责任护士、初级责任护士、见习期护士的级别，确定各级人员当班应当承担的工作职责及护理质量监督职责。妇产科病房护理工作量大，产妇和新生儿护理时间不固定，充分考虑各班次护理人员的技术水平平衡关系，使患者在整个住院期间发生任何异常情况都能得到及时的纠正，把好质量关，减少了因护理缺位、质量问题、解决措施不当而出现护理不良事件的发生[4]。

3.5 利用警示语防范不良事件 针对笔者所在科不良事件易发因素进行总结、分析、整理、集思广益，形成既有共性又有个性，条目清晰、容易识记的警示语，并将警示语装订成册发放给每名护理人员，要求对警示语熟练掌握，护士长利用每天晨会后交接班时随机抽查提问，同时根据警示语录内容在适当处粘贴明显标识，如对有跌倒风险的孕产妇在床尾粘贴“防跌倒”标识，在洗婴池的上方粘贴“注意水温，防烫伤”标识等，以引起护士和患者、家属的注意，减少不良事件发生。

3.6 利用医院信息系统（HIS）管理护理质量，从源头防范护理不良事件发生 有研究者认为，30%～50%不良事件可以通过医院信息系统（HIS）的介入加以预防。因此，为了避免、减少不良事件的发生，笔者所在医院从两方面对系统升级，拓展其功能：（1）用药管理。将笔者所在医院使用药物进行归类整理，根据药物说明书及临床使用情况，对一些容易出现用药错误不良事件的特殊药物，用简明扼要的语句作为提示语进行标识，如：青霉素类药物，提示语为：用药前需皮试，阴性者方可使用，甘露醇，提示语为：快速滴注，250 ml在30 min内完成。缩宫素，提示语为：用药中注意观察宫缩情况等等。当医师录入医嘱、护士过医嘱时计算机系统对这些特殊药物作出提示，操作者必须阅毕提示后才能进行下一程序。通过软件对药物的安全信息提示，提醒开医嘱者、过医嘱者、发药者、输液者等对药物使用进行层层把关，把用药安全不良事件杜绝在源头[5]。（2）护理文书质量管理。根据卫生部颁发的《电子病历基本规范》（卫医政发[2010]24号）、《广西临床护理质量评价及检查标准》中护理文书质量标准及妇产科护理特点设置系统监控指标参数标准，异常信息提示等，当护士录入护理文书信息时，系统就会自动采集、识别数据，将护理文书书写情况与标准实时对照，若出现异常时系统会自动提醒护士核对修正。确保护理病历规范、清晰和真实可靠，明显减少由于护理文书错误引起的不良事件[6]。

3.7 更新护理管理观念，构建护理不良事件上报机制 国内对护理不良事件的处理方法多为写检讨、扣资金、通报批评、向患者道歉等。犯差错后，当事人多感到害怕、后悔、内疚。担心给管理者和同事留下不良现象。因此，一旦护理不良事件发生，就尽量隐隐瞒，很少客观地去认识错误。这种不良事故的处理方法，不能从根本上防止类似不良事件再次发生[7]，而且可能会更严重的安全事故的发生埋下隐患。护理管理者处理不良事件时应对事不对人，建立无惩罚性护理不良事件自愿报告制度，鼓励积极上报不良事件，使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改进措施，前瞻性地预防护理差错和不良事件的发生[8]。

护理不良事件是管理者挖掘不足的根源。只有了解和掌握了不良事件的动态情况，系统的分析发生原因，预见护理工作中的薄弱环节和重点环节，采取针对性的防范措施，才能避免、减少不良事件发生，提高护理管理效率。

[1]朱彩文，王娅丽，黄昶荃，等.采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究[J].中国实用护理杂志，2011，27（10）：58-61.

[2]李月芳.产科护理中潜在的不安全因素调查及防范对策[J].中国实用护理杂志，2011，27（9）：42-43.

[3]陈胜菊.护理缺陷的原因调查及对策分析[J].中国实用护理杂志，2011，27（36）：43-44.

[4]沈国英.层级责任制排班模式在妇产科病房中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（8）：70-71.

[5]许芳蕾，孙晓敏，朱丽萍.门急诊输液信息管理软件的研制与应用[J].中华护理杂志，2009，44（8）:23.

[6]冯运，缪薇菁，孙科芬，等.护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用[J].中华护理杂志，2011，46（5）:35.

[7]周云仙，应立英.澳大利亚护理理念剖析与借鉴[J].中国实用护理杂志，2011，27（10）：69-70.

[8]汪晖，朱娟，徐蓉，等.护士对无惩罚性自愿报告差错管理方式认知与态度的调查研究[J].护理学杂志，2009，24（17）：45-47.