腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素分析

宁 武 ，孟凡强 ，裴东坡 ，秦 蕾 ，王文跃 ⋆

（1.中日友好医院 胃肠外科，北京 100029；2.北京老年医院 普外科，北京 100095）

自1991年Jacobs[1]首次采用腹腔镜进行右半结肠切除术以来，腹腔镜结肠癌根治术已经成为结肠癌治疗的标准术式之一，但因骨盆狭窄、空间和角度等因素的限制，腹腔镜下全直肠系膜切除（laparoscopic total mesorectal excision，LTME） 肠管吻合困难，手术技术要求较高，同时目前尚缺乏大样本量的前瞻性对照研究，使得腹腔镜技术在直肠癌的应用受到限制[2]。近几年随着LTME及双吻合器法的广泛应用，文献报道腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术相比，无论是术后并发症的发生率还是术后长期生存率均无显著性差异[3，4]，且能使部分更低位直肠癌患者得以保肛。但腹腔镜直肠癌根治术（laparoscopic radical resection of rectal cancer（Dixon））与常规开腹一样，不能避免术后吻合口漏（anastomotic leakage，AL）的发生。 吻合口漏作为直肠癌术后常见和严重的并发症之一，不仅增加了患者围手术期死亡率，而且有研究显示需要外科手术治疗的吻合口漏可导致术后局部复发率增高，无病生存期缩短[5]。本文回顾性分析我院2009年1月～2012年6月间115例腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）患者的临床资料，分析可能引起吻合口漏的危险因素，为预防和治疗吻合口漏提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2012年6月我院择期行腹腔镜直肠癌手术患者153例，9例行腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术，144例行腹腔镜直肠癌根治术，4例术中中转行常规开腹手术，予以排除，其中25例术中加行预防性回肠双腔造口术，予以排除，其余115例患者均行腹腔镜直肠癌前切除术，纳入本试验。其中男65例、女50例；年龄26～85岁，平均63.4±11.3岁。其中类癌1例、神经内分泌肿瘤1例、印戒细胞癌1例，其余均为腺癌。

1.2 手术方法

本组所有病例均在腹腔镜下行直肠前切除，按照全直肠系膜切除（TME）原则实施手术，于肠系膜下动静脉根部结扎，清扫相应淋巴结，肠管切除范围近切端距肿瘤≥10cm，远切端距肿瘤＞2cm，采用双吻合器法吻合。

1.3 吻合口漏诊断标准

吻合口漏目前尚无统一诊断标准，结合相关文献[6，7]，本组资料采用如下标准。满足如下任一条可确诊吻合口漏：①泛影葡胺行下消化道造影，见造影剂自吻合口溢出；②肛门指检发现吻合口不完整，连续性中断，并经肠镜检查证实；③盆腔引流管或腹部切口引流出粪性臭味肠内容物，并排除术中损伤其他肠袢导致肠漏；④盆腔引流管内虽无肠内容物引出，但出现发热（体温＞38℃）、白细胞计数升高、腹膜刺激征，并有①、②任何之一者。

1.4 统计学方法

应用SPSS19统计软件对数据进行统计学处理。单变量分析均采用χ2检验。有统计意义的变量再引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素，选入变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.1，采用向前逐步回归法进行分析。

2 结果

2.1术后并发症及吻合口漏的转归

该组术后11例发生并发症，吻合口漏6例、直肠阴道漏1例、输尿管损伤尿漏1例、切口感染2例、小肠损伤肠漏1例、腹壁下动脉出血1例。总并发症发生率为10.4%（12/115），吻合口漏发生率为5.2%（6/115），吻合口漏占总并发症的50%（6/12）。吻合口漏患者，其中5例采取手术治疗 （2例行横结肠造瘘、3例行回肠末端造瘘），1例采取保守治疗，经禁食水、静脉营养、持续盆腔冲洗治愈。围手术期无死亡病例。

表1 吻合口漏发生影响因素的单因素分析

2.2 吻合口漏的单变量分析

单变量分析结果显示，吻合口平面距肛缘≤5cm、BMI指数≥25 kg/m2、手术时间≥270min是吻合口漏发生的危险因素（见表1）。

表2 吻合口漏发生影响因素的logistic回归模型

2.3 吻合口漏的多变量分析

多因素Logistic回归分析结果表明，吻合口平面距肛缘距离（anastomotic level，AV）≤5cm、体重指数（body mass index，BMI）≥25kg/m2、手术时间（surgical time，ST）≥270min 是吻合口漏发生的独立危险因素，相对危险度（OR）分别为10.909、7.911、8.553（见表 2）。

Logistic 回 归 预 测 方 程 ：P=1/[1+e-（-5.931+2.146ST+2.390AV+2.068BMI）]，此方程预测发生吻合口漏的正确性为96.5%。

3 讨论

吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，文献报道腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的发生率为0.6%～17.4%，一般为10%左右[8]，本组为5.2%。这种差异可能与定义不一致、手术术式差异、术者的经验等因素有关。吻合口漏的发病机制尚不甚明了，目前认为吻合口张力过高、吻合口血供障碍、吻合器使用不当等多种因素均可导致吻合口漏发生。研究显示吻合口水平距肛门越近，吻合口漏的发生率则越高。Akiyoshi等[7]研究显示腹腔镜中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率较高位直肠癌显著升高。Choi等[6]报道吻合口水平低于5cm者吻合口漏的发生率为20.6%，高于5cm以上者仅为2.3%。本组资料经单因素分析表明，吻合口水平距肛门≤5cm为术后吻合口漏发生的危险因素（P＜0.05）。多因素非条件回归分析证实，吻合口水平距肛门低于5cm为术后吻合口漏的独立危险因素（OR=10.909），考虑可能是吻合口越低，直肠游离长度越长，吻合口血供欠佳，影响愈合；而且随着吻合口水平降低，手术操作空间狭小，直肠切断、吻合的难度显著增加，尤其腹腔镜下使用直线切割闭合器困难，需多次使用方能切断直肠，Park等[9]研究显示术中切断直肠使用3个以上切割闭合器的病例，术后吻合口漏的发生率显著增加。

部分学者认为肥胖患者直肠癌术后易出现吻合口漏，Komen 等[10]研究表明 BMI＞30kg/m2的患者术后吻合口漏发生率几乎是BMI≤30kg/m2者三倍，认为肥胖导致吻合口漏的发生，可能与肥胖患者组织愈合能力差、腹腔内压力高影响吻合口血供、肥厚的系膜及肠脂垂增加手术操作的难度等因素有关。Akiyoshi等[11]研究显示，当BMI≥25 kg/m2时手术时间及术中出血量显著增加，当BMI≥30时吻合口漏的发生率显著升高。本组资料的单因素及多因素分析显示，BMI≥25 kg/m2患者术后吻合口漏发生率显著升高 （P＜0.05，OR=7.911），为吻合口漏的独立危险因素。

本组资料显示手术时间≥270min，吻合口漏的发生率显著升高（P＜0.05，OR=8.553）。Choi等[6]研究发现手术时间≥270min，吻合口漏的发生率将增加6.7倍，认为随着手术时间的延长，组织损伤增加，细菌感染机会增多，最终可能导致盆腔感染引起吻合口漏发生。多数学者认为男性患者术后吻合口漏的发生率较高，与男性狭窄骨盆，限制手术视野，增加了直肠游离及吻合的操作难度有关。但本研究显示与女性相比，男性患者吻合口漏的发生率虽有增多趋势，但无统计学意义。Ogiso等[12]研究显示，男性狭窄的骨盆并没有使代表手术难度的手术时间显著增加，并不影响手术治疗效果，认为狭窄骨盆不是腹腔镜直肠前切除的禁忌，与本研究一致。

本组研究结果表明，对于吻合口平面距肛门≤5cm、BMI≥25kg/m2、预计手术时间≥270min的患者应警惕术后吻合口漏的发生，对于该类患者可采取预防性回肠造口等积极方式，减少吻合口漏发生可能。因本组研究样本量有限，没有证实其他危险因素，如年龄、肿瘤大小、浸润深度等因素与吻合口漏的相关性，尚需大样本前瞻性随机对照试验进一步证实。

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