手术切口局部浸润曲马多对腹腔镜术后疼痛影响的研究

王 婧，金立民，王 金，冯艳华＊，麻海春，左伟文

（1.吉林大学白求恩第一医院 麻醉科，吉林 长春 130021；2.吉林大学口腔医院）

手术切口局部浸润曲马多对腹腔镜术后疼痛影响的研究

王 婧1，金立民1，王 金1，冯艳华1＊，麻海春1，左伟文2

（1.吉林大学白求恩第一医院 麻醉科，吉林 长春 130021；2.吉林大学口腔医院）

＊通讯作者

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，恢复快等特点已在临床广泛应用。然而，术后的24小时内仍然会存在疼痛。曲马多是一种中枢作用的药物，能有效地治疗中度至重度的疼痛。除了其中枢作用外，曲马多对周围神经的局部麻醉作用已在临床和实验室研究中得到证明［1］。本研究拟探讨手术切口局部浸润曲马多对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛和恶心、呕吐（PONV）的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料ASA分级Ⅰ－Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，年龄20－70岁，体重40－80kg，体重指数＜30kg／m2。随机分为两组（n＝30），每组30例。在术前静脉给予曲马多2.0mg／kg的患者为Ⅰ组；在手术切口部位局部浸润2.0 mg／kg曲马多用生理盐水稀释成15ml的患者为Ⅱ组。本研究经吉林大学第一医院伦理委员会批准同意，并与患者或家属签署知情同意书。排除标准：对所研究药物有禁忌证的；急性胆囊炎行急诊手术者；有明显的心血管、肝、肾、血液系统疾病；先前存在神经或精神疾病；慢性疼痛综合征；酗酒或药物滥用史及需放置腹腔引流管的复杂手术。

患者随机分为两组：静注曲马多组（Ⅰ组）和局部浸润曲马多组（Ⅱ组）。

1.2 麻醉方法所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后开放静脉通路，常规连续监测血压，心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SPO2）。麻醉诱导采用咪唑安定0.05mg／kg、芬太尼3μg／kg，顺式阿曲库铵0.15mg／kg，依托咪酯3mg／kg，充分供氧去氮后气管插管，行机械通气，监测呼气末二氧化碳（PETCO2），维持PETCO235－40mmHg。麻醉维持吸入2%－3%的七氟醚，持续静脉泵注瑞芬太尼0.2μg／kg／min。手术开始前的5min，Ⅰ组患者静脉给予曲马多2.0mg／kg；Ⅱ组患者，在手术切口部位局部浸润曲马多2.0mg／kg用生理盐水稀释成15ml（每个手术切口浸润5ml）。

所有的手术由相同的两位外科医生完成。术中CO2气腹时腹内压控制在12－14mmHg，手术体位采用床头（上半身）抬高30度，右侧高左侧低（手术床倾斜30度）。手术结束时，患者体位恢复到仰卧，手按压腹部排放留在腹腔内的二氧化碳。手术结束前给予格拉司琼3mg。患者清醒拔管后入麻醉恢复室（PACU），监测生命体征。

1.3 监测方法和观察项目记录麻醉时间、手术时间、拔管时间。分别在术后的0分和30分；1、6、12和24小时，由同一名不知分组情况的麻醉医生评估和记录腹部疼痛、术后恶心、呕吐和额外给予镇痛药的用量的情况。并在术后30分钟和1小时，对疼痛的部位（切口或弥漫性腹部）和肩部疼痛的情况进行评估。

疼痛评分采用视觉模拟VAS评分，0分表示无痛，10分表示不能忍受的剧痛。当患者的VAS评分＞4分时静脉给予氟比洛芬酯50mg，而患者伴有恶心持续超过5分钟或呕吐时给予胃复安10mg。

1.4 统计学分析所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，比较用t检验。计数资料比较用Fisher精确概率检验和卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况比较差异无统计学意义见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n＝30）（±s）

表1 两组患者一般情况比较（n＝30）（±s）

Ⅰ组vsⅡ组P＞0.05

组别 年龄（岁） 体重（kg） 体重指数（kg／m2） 手术时间（分） 麻醉时间（分） 拔管时间（分）Ⅰ组 48.6±12.5 61.7±9.5 25.3±2.5 31.5±7.4 40.7±7.2 14.4±1.7Ⅱ组 53.5±12.1 61.6±9.5 25.4±2.7 30.6±7.6 39.6±8.0 11.1±1.2

2.2 术后的镇痛需求情况Ⅰ组有61.4%的患者给予了氟比洛芬酯，而Ⅱ组38.6%的病人给予氟比洛芬酯（P＜0.05）。见表2。

2.3 VAS评分术后30分钟腹部疼痛程度Ⅱ组较Ⅰ组轻。见表3

表2 两组术后的镇痛需求

表3 两组VAS评分比较

2.4 术后30分和1小时的疼痛部位情况见表4。

2.5 两组之间PONV发生的差异具有统计学意义

Ⅰ组有9例（30%）患者和Ⅱ组有3例患者（10%）抱怨在术后1小时发生PONV。Ⅰ组4例病人（13.3%）给予了胃复安，在术后的12和24小时，两组之间PONV的发生差异无统计学意义。评估24小时内的肩部疼痛，Ⅰ组有7例患者（23.3%）和Ⅱ组有6例患者（20.0%）诉说有肩部疼痛，差异无统计学意义。

表4 术后30分和1小时的疼痛部位

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是最常见的腹部手术之一，虽然微创的方法可以缩短住院时间，但是改进围手术期其他方面的管理可能会进一步加快恢复过程。快速，短效的阿片类药物、麻醉药，神经肌肉阻断剂的使用为实施快通道手术提供了便利，但副作用如疼痛和术后恶心、呕吐可能会延迟早期出院。

腹腔镜胆囊切除术与开腹手术相比手术创面小术后疼痛强度低、持续时间较短、功能障碍较少、病人可较早出院，并恢复其日常活动。然而，疼痛仍然是术后早期普遍存在的一个问题，疼痛在术后的最初的几个小时内达到高峰，在未来的两至三天下降［2］。多模式镇痛包括使用不同的静脉药物，超前镇痛，腹腔或手术切口部位应用局麻药来减轻疼痛［3］。胃肠外非甾体抗炎药（NSAIDS）或环氧合酶-2（COX-2）抑制剂可以治疗腹腔镜胆囊切除术后疼痛［4］。然而，使用胃肠外 NSAIDs／COX-2抑制剂减少阿片类药物的范围为20% －30%，这意味着70%的患者仍然需要阿片类药物［5］。阿片类药物和疼痛诱发的恶心和术后恶心、呕吐反过来会使疼痛水平上移。改进的术后疼痛治疗是使用减少阿片类药物的方案，可使腹腔镜胆囊切除术后的患者有较高的早期出院率。

Bisgaard等人［6］发现，切口疼痛是腹腔镜胆囊切除术后疼痛的主要原因。在本研究中也发现，两组的切口疼痛大于内脏或肩部疼痛。Bisgaard［7］对腹腔镜胆囊切除术后镇痛治疗的建议是：治疗术后疼痛有效的方法应该是多模式镇痛，因为腹腔镜胆囊切除术疼痛的复杂性。局部组织浸润早已确定为一个可靠的缓解疼痛的方法，这种方法的主要优点是简单，安全，成本低。已有关于组织浸润局部麻醉药与全身麻醉相结合应用于腹腔镜胆囊切除术的研究报道［7，8］。

曲马多是一种人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，它对μ受体有弱的亲和力，约为吗啡的1／6 000，可待因的1／10，同时可调节单胺能疼痛抑制通路，影响中枢神经递质，抑制去甲肾上腺素重吸收和增强5羟色胺释放发挥镇痛作用［9］。静脉注射曲马多的镇痛效果与吗啡相似。然而，静脉注射曲马多有较高的恶心和呕吐的发生率。临床研究表明，曲马多有外周局部麻醉药的特性［10］。Altunkaya等人［2］也发现，曲马多有与利多卡因类似的局部麻醉作用。本研究显示术前手术切口局部浸润曲马多可明显减轻切口疼痛和减少术后早期总的镇痛药的用量，并且可显著降低PONV的发生率。总之，手术切口部位局部浸润曲马多能为腹腔镜胆囊切除术的患者提供有效的镇痛。局部浸润曲马多与静脉注射相比可显著降低PONV的发生率。

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1007－4287（2012）02－0348－03

国家自然科学基金资助课题（200505226）

2011－02－06）