某中心医院四个月不合理处方分析

张云生

(中铁十七局中心医院，山西太原 030032)

不合理用药既影响药物疗效又使其不良反应增加，甚至可危及患者生命安全。为提高合理用药水平，保证药物使用安全、有效、经济，现就中铁十七局中心医院2011年1～4月份处方进行整理分析，旨在为临床合理用药提供参考。现分析总结如下。

1 资料与方法

对2011年度1～4月份39 747张门诊处方进行点评、分析。以《处方管理办法》以及《药品管理法》为依据，共发现不合理处方644张。

2 结果与分析

不合理处方主要存在以下几方面的问题。

2.1 处方书写不规范

2.1.1 有错别字或书写不规范 医生忙于接待病人，忽略了处方书写的质量，造成书写不规范、缺项、书写错误等。如有的医生为省事随意简化汉字，把“瓶”写成“并”，把“胶囊”写成“胶束”等。处方管理规定中要求一律书写通用名，但有些医生依然书写商品名，如将“琥乙红霉素片”写成“利君沙”。书写不规范，容易使药师在调剂时发生差错，也容易使患者错误用药。

2.1.2 用法、用量不明确 外用药品用法只写“外用”、“涂患处”，未写明具体用药部位、用量及用药次数;眼药水只写“适量”未注明如何使用，药品浓度、数量单位、规格不正确或未注明，前后单位不一致，如利多卡因注射液20 mL(未注明浓度2%);阿莫西林胶囊0.25 mg×24片(胶囊对应的单位应为粒)、阿奇霉素片0.25 mg(应为0.25 g)，维生素 B12注射液0.25 mg(应为0.25 μg)等。书写不明确，很容易酿成事故。

2.1.3 未注明注意事项 如有些药物需要皮试，但未注明“皮试”或“皮试(阴性)”。

2.1.4 缺项处方，处方书写中未写剂型 同种药物有不同剂型，如“呋塞米”有片剂和注射剂，有的处方只写“呋塞米”，没写“片”或“注射液”;未写剂量:同种药物有不同剂量，如“羧甲司坦片”，有0.25 g和0.1 g两种;未写数量和单位:如注射用青霉素160万u×18，18后面没有写支;书写用法用量错误或缺项:如“螺内酯片”20 mg×10片，用法:20 mg1次/日，未注明服用方法。有些药物对胃肠道有刺激作用，比如甾体类抗炎药，长期服用易造成胃溃疡或穿孔，需饭后服用;而有些需要饭前，例如胃黏膜保护剂和H2受体、质子泵阻滞剂等。药品浓度、数量单位、规格均应正确书写，药师才能正确调剂，患者正确用药，否则容易发生差错。对于缺项处方，一律退回。

2.2 用药不合理

2.2.1 滥用抗生素 外科手术前后经常使用抗生素预防感染，如术前在患者未出现感染时就常规连续使用数天，抗生素不仅造成经济上的浪费，而且滥用抗生素还有可能使细菌对此类抗生素的耐药性增加。正确的给药方法是:在患者接受手术前0.5～2 h内给药(最好是术前半小时)［1］。滥用抗生素很容易使耐药菌株增加，使药物抗菌效果减弱。随着人们对此认识的不断增加，尤其是随着卫生部政策的出台，抗生素的使用会越来越合理。

2.2.2 选药不当 如患者，男，40岁，诊断为手癣，真菌感染。处方:皮炎平软膏20 g×1支，适量，2次/日，涂双手患处。分析:皮炎平为激素类外用药，它对真菌感染并无效用，此处方不能起到应有的治疗作用，反而会延误治疗，加重真菌感染，应该选用合适的抗真菌感染药物。患者，男，71岁，诊断为肺癌。胸水测定白细胞111/L，其中性粒细胞占81.3%，淋巴细胞占18.7%。咳嗽，咳痰，呼吸音粗。处方:先锋必2 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每12 h 1次，静脉滴注。先锋必主要由胆汁和尿路排泄，此患者肝功能异常，而选用此药作为抗感染治疗会加重患者肝脏负担，应减量使用、慎用或者改用其他药物［2］。

2.2.3 配伍不当 如患者，男，80岁，诊断为胃溃疡。处方:吗丁啉10 mg，3次/日，口服。雷尼替丁150 mg，2次/日，口服，健胃愈疡片1.5 g/次，3 次/日，口服。雷尼替丁是H2受体拮抗剂，为抗组胺类药。吗丁啉是外周多巴胺受体阻滞剂，为胃肠促动力药，直接作用于胃肠壁增强胃蠕动，促进胃排空，目前临床上应用较为广泛。药理学研究证实，H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌的疗效与剂量及该药在胃内的停留时间密切相关，若与吗丁啉合用，必然降低雷尼替丁在胃内的停留时间，从而影响H2受体拮抗剂的疗效［3］。如果两药必须联用，服用时间至少应间隔2 h，才能达到其应有的疗效。患者，女，44岁，诊断为急性咽炎、咽痛、发热。处方:琥乙红霉素片0.25 g× 24 片，0.5 g/次，3 次/日，口服;头孢氨苄胶囊0.125 g× 48 粒，0.5 g/次，3次/日，口服;复方草珊瑚含片，48片，2片/次，6次/日，含服。分析:琥乙红霉素为大环内酯类药物，属快速抑菌剂，而头孢类药物对繁殖期的敏感菌有快速杀灭作用，由于琥乙红霉素抑制细菌蛋白的合成，使细菌处于静止状态，不利于头孢类破坏其细胞壁合成的作用，从而降低了头孢氨苄杀菌效能，两者合用为不合理用药。患者，男，诊断为感冒，发热，高血压。处方:阿司匹林片0.3 g/次，3次/日，口服;巯甲丙脯酸片12.5 mg/次，3次/日，口服。巯甲丙脯酸片为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ι不能转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，并抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。阿司匹林片为非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成，两者合用可减弱巯甲丙脯酸的降压作用。

2.2.4 超量处方 如患者，男，38岁，诊断为单纯疱疹。处方:伐昔洛韦片0.15 g×42 片，0.6 g/次，2 次/日，口服。分析:本品为抗病毒药物，是阿昔洛韦的前体药物，可引起头晕、恶心、白细胞下降，蛋白尿及尿素氮轻度升高，使用剂量过大阿昔洛韦容易在肾小管形成沉淀，从而损害泌尿系统。患者，男，24岁，诊断为胃溃疡。处方:雷尼替丁胶囊0.15 g×30粒，0.15 g/次，口服，3次/日。分析:本品半衰期长，一次口服血药浓度可维持12 h，不必3次给药，且临床使用上也没有必要加大剂量，如果使用剂量过大，非但不能增加疗效，还会出现不良反应，如恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等，甚至少数患者服药后引起轻度肝功能损伤等症状。超量不仅增加了患者的经济负担更增加了身体负担。目前医院在培训时增加了药代动力学的内容。要求医生了解各种常用药物的体内吸收、分布、代谢、排泄等过程，从而进一步规范合理用药，避免超量使用。但是，还有一点值得注意，有些医生受经济利益驱使，也会开大处方，超剂量用药。加强医德医风教育很有必要。

3 应对措施

定期开展处方点评，把书写不规范的处方统计汇总，在药物与治疗学委员会上通报，并写入会议纪要下发到科室，以提醒医师认真规范书写。同时医院把开具处方的质量作为提高医疗质量水平的一个重要指标，经常性地开展相关培训和学习，反复对执业医师进行专业技术培训和教育，使执业医师认识到处方的重要性，明确其法律效力。通过以上措施，使处方书写不合理用药得到了有效控制。但是，我们应该清醒的认识到，加强合理用药是一个长期的过程，尤其当今医药市场比较混乱，要警惕医生被经济利益驱使，损害患者利益。

总之，药师应努力提高自己的业务水平，提高对处方的审核能力，严格执行“四查十对”，对患者负责。同时将处方中存在的问题及时反馈给医师，加强医师与药房之间的联系，发现问题及时纠正，努力提高处方的质量。

［1］李振林.药学(中药学)从业人员培训教材［M］.郑州:郑州大学出版社，2008.

［2］稽汝运，张天禄.中国药学会组编.药学大辞典［M］.上海:上海科学技术出版社，2006.

［3］沈 刚.新编实用儿科药物手册［M］.北京:人民军医出版社，2005.