78例危重患者人工气道的管理及护理

龚连红，刘小华，魏鹤群，谭 静

（南昌大学第二附属医院麻醉苏醒室，南昌 330006）

人工气道是将导管经鼻或口插入气管或气管切开所建立的通道［1］。由于人工气道的建立，破坏了上呼吸道正常的解剖及其自然防御功能，增加了呼吸道感染的概率，因此，完善的气道管理是预防肺部感染及呼吸系统并发症的重要手段，是危重患者抢救成功的关键所在。本文将78例建立人工气道患者的护理和管理方法总结报告如下。

1 临床资料

2011年1—7月，南昌大学第二附属医院麻醉苏醒室共收治78例建立人工气道的危重患者。其中男50例，女28例；年龄26～88岁，平均59岁；气管插管60例，气管切开18例，其中上呼吸机55例；置管时间最短10 h，最长11 d。病种:急性胰腺炎10例、肝门胆管癌28例，食管癌5例，肾上腺肿瘤3例，重症肺炎4例，多发性外伤24例，喉癌4例。住麻醉苏醒室时间平均5 d，1例自动出院，其余均安全送返病房。

经过严格、有效、细致的人工气道管理和护理，本组无一例由于护理不当引起的气道阻塞和窒息，减少了并发症，提高了护理质量及抢救成功率。

2 护理体会

2.1 气管插管的护理

2.1.1 气管插管的位置管理

经口气管插管成人深度22～23 cm，导管外露约5～6 cm，经鼻气管插管深度26～28 cm，导管外露约3～5 cm；气管插管成功后护士应立即听诊两肺呼吸音是否对称，最佳位置为导管末端在气管中下1/3处，必要时可行床边X线摄影以确定导管位置［2］。插管成功后妥善固定导管，约束患者四肢，定时测量导管外露末端距离门齿或鼻孔的长度并准确记录，每班做好标记交接班。

2.1.2 人工气道的护理

插管后患者的头部取位应稍后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫，定时左右转动头部，变换导管压迫点，防止局部黏膜损伤；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保持有效湿化；做口腔护理时应由2人操作，每日用3%的硼酸水或3%的双氧水洗涤口腔3～5次，并用清水冲洗，以防口腔炎的发生；每天更换固定胶布或边带，护理结束后对导管插入的深度进行记录；导管套囊充气适当，压力不应过高以致影响气管黏膜的血液供应。危重患者机体抵抗力减弱，机械通气以及反复气管吸引或给药等操作，容易引起医源性污染导致通气相关性肺炎，故各种操作均须严格无菌操作，注意吸痰的流程顺序：先气管后鼻腔、口腔。

2.2 气管切开的护理

2.2.1 气管切开位置的管理

气管切开套管固定牢靠、松紧适当，边带能容纳一手指为宜；要经常检查套管位置是否松动；注意调整通气管道与气管切开导管开口的距离和高低，使两管道适当连接，以免呼吸机管道的重力过度压迫气管切开导管而造成气管黏膜坏死。

2.2.2 气管切开的伤口护理

每天更换伤口敷料1次，有分泌物污染时随时更换，切口周围用75%乙醇棉球消毒，每天1次。气管切开1周内因瘘道未形成，容易造成套管滑脱引起气道阻塞，一般不更换固定带，如确实要更换，应由2人操作，1人固定套管，另1人更换边带。

2.2.3 金属内套管的消毒

金属内套管的消毒常用方法有煮沸法、2%戊二醛浸泡法和3%过氧化氢浸泡法。其中3%过氧化氢浸泡法能最有效地祛除痰臭味、省时省电、效果可靠、并可预防交叉感染［3］。内套管拔出至放回时间应﹤10 min，外套管在气管切开瘘道未形成前，除非有特殊情况，如气囊破裂漏气，否则不能随意更换气管导管，确须更换时必须由相关医师进行操作，以免发生意外。

其他护理内容和方法与气管插管护理相同。

2.3 导管气囊的管理

2.3.1 气囊压力

气囊压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。气囊压力应保持在2.45 kPa（25 cmH2O）以下。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为最小封闭压力。判断最小封闭压的方法：1）将听诊器放置颈、喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气。2）正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽气0.25～0.5 mL，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，再注入0.25～0.5 mL气体。3）持续气道正压的患者，逐渐从气囊抽气，每次抽出0.25～0.5 mL，直到呼气期出现少量漏气为止，然后再注入0.25～0.5 mL气体［4］。

2.3.2 气囊放气

一般不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复；对于机械通气条件较高的患者，气囊放气将导致肺泡通气不足；常规的气囊放气、充气往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整。一般每天气囊放气1～2次，目的是清除停留在气囊上的呼吸道分泌物，一方面减少呼吸道分泌物对气管黏膜的刺激，另一方面减少气囊上分泌物流入下呼吸道引起通气相关性肺炎。气囊放气前，首先抽吸净气管、鼻腔、口腔内分泌物，更换吸痰管，把吸痰管插入超过气管插管或气管切开管内2 cm，边抽吸边放气囊，吸干净气囊上呼吸道分泌物，然后把气囊充气再固定气管导管。

2.4 人工气道的湿化

当建立人工气道后，吸入气体绕开了具有加温和加湿功能的上呼吸道，使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤等功能消失，防御功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的重要环节。

2.4.1 呼吸机的加温湿化

呼吸机的加温湿化器是利用水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸汽的作用达到呼吸道湿化的目的。机械通气的患者，一般送入的温度宜控制在32～37℃，如超过40℃可能造成气道烫伤。

2.4.2 气道内持续滴注湿化液

临床气道湿化最普遍应用的湿化液是0.45%的生理盐水，吸入后在气道内浓缩，使之接近0.9%的NaCl，对气道无刺激。滴注方法：用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上；或去掉头皮针保留小橡胶管，再将小橡皮管与输送氧气导管一起插入气管导管内固定，用恒速泵以每小时3～5 mL速度滴入，使气道湿化。

2.4.3 气道内雾化吸入

气道内雾化吸入用于脱离呼吸机但保留气管导管的患者，可用于稀释分必物、刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。常用的方法有：超声雾化吸入和氧气雾化吸入。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，可根据病情加入化痰和抗生素。在雾化操作前及操作时，应注意及时吸出气道分泌物，氧分压低者可选择氧气雾化吸入法。

2.4.4 气道冲洗

应用2%碳酸氢钠或0.45%生理盐水，每次吸痰前抽吸2～5 mL于患者吸气时注入气道。注意对于呼吸机治疗期患者在操作前先吸纯氧1 min，以免因脱机注液造成低氧血症，注入冲洗液后应给予吸痰与拍背，使冲洗液和黏稠的痰液震动、混合后利于吸出。对于痰液黏稠患者，可以间断反复多次冲洗。

2.4.5 人工气道湿化的标准

湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结痂，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。根据湿化标准，及时适当调整湿化液滴入的量或间隔的时间等，以免因呼吸道水分过多或过少而影响患者的呼吸功能［5］。

2.5 拍痰的护理

2.5.1 拍痰方法

长期卧床的患者活动量减少，痰液沉积不易排出，应常规每2 h翻身、叩背、叩胸，听诊肺部痰液积聚状况，依据痰液积聚部位，协助患者采取适当引流姿势并予枕头适当支托，将手掌弯曲成杯状，叩击分泌物积聚部位，叩拍频率大约1次·s－1，双手交替拍打或单手叩击，重点叩拍需要引流的部位，最好沿着支气管的大致走向从下往上拍，叩拍时间1～5 min［6］。高年龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤，不要在脊柱、胸骨、肾脏区域或其他重要器官处叩拍。鼓励患者深呼吸咳嗽，需要时并予抽痰。

2.5.2 拍痰注意事项

拍痰宜避免直接在赤裸的皮肤上操作；至少在用餐前1 h才可执行此操作，应避免在饭后操作；预防卧床患者痰液积聚，每天宜维持至少早晚各1次的姿位引流和拍痰，且每次每侧应至少10 min，若痰液量多宜增加执行次数。拍痰的禁忌证：肺栓塞、急性发炎过程、肺结核、咳血、癌症、肺脓疡、刚手术后、曾作大血管手术、头部外伤、颅压升高或抽筋时、胸部骨折。

2.6 呼吸道分泌物的清除

2.6.1 吸痰管的选用

根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径以气管导管内径的1/3为宜，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压使肺泡陷闭；若过细，吸痰不畅，痰液不易吸出。吸痰管应比气管导管长4～5 cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物；吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气道黏膜，过软易被吸扁而影响吸痰效果。

2.6.2 吸痰时机

过度抽吸痰液会刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。当患者出现下列情况之一时，应立即给予吸痰：1）听诊气道或胸部有痰鸣音；2）患者咳嗽或者有呼吸窘迫感；3）气道压力上升，呼吸机高压报警；4）血氧分压或血氧饱和度下降［7］。

2.6.3 吸痰方法

严格无菌操作。吸痰应戴无菌手套使用一次性吸痰管，气管与口腔、鼻腔的吸痰管、吸痰盅应分开。应注意吸痰的顺序，先吸净气管导管中的分泌物，再吸鼻腔、口腔中的分泌物。吸痰动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15 s，每次吸痰连续不超过2次，以免发生低氧血症。吸痰前后给予100%纯氧吸入2～3 min，可提高吸痰操作的安全性，降低低氧血症的发生率。目前临床上所使用的呼吸机大多数带有吸入纯氧装置，按下开关就可自动给患者吸入纯氧。吸痰负压不能太大，吸引器负压一般成人以0.04～0.05 MPa为宜。吸痰时要注意患者心率、血压和血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质、颜色和量，并判断痰液黏度。

2.7 心理护理

人工气道的建立使患者失去了语言功能，影响了护患之间的情感沟通，更加重了患者的心理负担。因此，护理人员在插管前必须了解患者的心理需求，对患者实施有效的沟通，插管前向患者详细讲解插管的必要性、方法及注意事项，插管后的不适及沟通方式等，以取得患者的理解与配合，消除患者的顾虑，安定患者的情绪；同时有条不紊地安排好各项护理工作，让患者在较好的心理状态下配合治疗，使其平安地度过危险期。

近年来，应用人工气道的患者逐渐增多，因此科学的管理和使用人工气道成为护理研究的重点，经过严格、有效、细致的人工气道管理和护理，可减少并发症，确保人工气道的通畅，为治疗和抢救提供了有利条件，提高了护理质量及抢救成功率。

［1］胡晓.机械通气患者人工气道管理的护理体会［J］.检验医学与临床，2009，6（21）:1865-1866.

［2］耿素梅，李桂娟.机械通气患者的气道管理［J］.中国实用医药，2008，3（2）:132-133.

［3］李穗娜，邹小芳.气管切开患者气道管理探讨［J］.按摩与康复医学:下旬刊，2010，1（12）:10-11.

［4］黄逢敏，张素，邓永春.人工气道管理的研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42（1）:73-75.

［5］陈红菊，沈春华.危重患者的人工气道管理［J］.实用临床医药杂志:护理版，2009，5（4）：19-23.

［6］丁雪芹，潘旭红.人工气道管理的护理体会［J］.实用医技杂志:下半月版，2005，12（7）:1924-1925.

［7］刘迪.危重症患者的人工气道管理［J］.护理实践与研究:下半月版，2009，6（20）:107-108.