军团菌肺炎一例

纪素清

1 病例简介

患者，男，47岁，主因发热4d于2010－11－01日入院。患者4d前无明显诱因出现发热，体温最高达41.2℃，有发冷、寒战、耳鸣、轻微咳嗽、咳白痰，无胸憋、胸痛、尿频、尿急及尿痛。院外在私人医院静脉滴注头孢唑肟钠2d，头孢曲松1d，炎琥宁3d，病情无好转，以“发热原因待查”收住我院呼吸科。患者既往体健。

入院查体:体温39.8C°，脉搏108次/min，呼吸23次/min，血压130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，患者神清语利，精神可，全身皮肤未见出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗，双上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部未见异常，双下肢无水肿，神经系统未见异常。患者入院次日出现痰中带血，耳鸣、胸憋、气短、呼吸困难加重。辅助检查:血常规:白细胞计数12×109/L，中性粒细胞88.2%，血红蛋白164g/L，血小板计数140×109/L，红细胞计数 4.20×1012/L。血生化:总蛋白49.6g/L，清蛋白27.1g/L，总胆红素45.5μmol/L，直接胆红素34.6μmol/L，酸脱氢酶517U/L，肌酸激酶2942U/L，肌酸激酶同工酶198U/L，三酰甘油2.08mmol/L，高密度脂蛋白0.56mmol/L，低密度脂蛋白1.87mmol/L，载脂蛋白A 10.62g/L，载脂蛋白 B 0.79g/L，血钠126.8 mmol/L，无机磷0.68 mmol/L，血清总胆汁酸47.35μmol/L，余未见异常。尿常规:隐血+++，余未见异常。腹部超声检查:胆囊壁黏膜下结石多发，脾轻度肿大。

患者目前高热、咳嗽、痰中带血、化验血白细胞计数正常，中性粒细胞高，右下肺呼吸音减低，支持感染性疾病，需要重点排除肺炎，已查胸部X片，肝功能转氨酶升高及尿隐血分析均为发热所致，给予保肝治疗，耳部不适及脾脏肿大分析也为发热所致，暂不予特殊处理，肌酸激酶明显升高，同功酶也高于正常值，观察患者心律整齐，考虑发热所致肌肉损伤，动态观察肌酶变化，患者无明显黄疸、无腹痛、直接胆红素升高，腹部超声未发现有胆管梗阻，暂不给予特殊处理。给予静脉滴注抗感染头孢哌酮2g/次，2次/d;抗病毒治疗，炎琥宁0.4g/d;保肝降酶治疗，复方甘草酸苷100mg/g。患者体温持续不退，血痰加重，于2010－01－03CT显示双肺肺炎，而且病灶明显扩大，双肺近乎“白肺”。鉴于患者病情进展快，肺部阴影扩大迅速，一般抗感染治疗疗效差，结合化验，患者低钠血症，肝损害严重，肌酶升高，伴高热、寒战，再仔细追问患者病史，患者于发热前1周有旅游史，旅游期间住宿空调房间，温泉浴，回家后出现全身发冷、寒战、高热达41℃，2d后开始出现少许咳嗽、咳痰，之后出现血痰伴胸闷、气短、咳嗽时胸痛。入院2010－11－02胸片提示双肺肺炎，经过头孢菌素抗感染治疗后，体温无下降趋势，病情逐日加重，治疗48h后复查胸部CT检查，两肺下实变，伴双侧少量积液，肝损害明显，临床判断军团菌感染。于2010－11－13给予莫西沙星及阿齐霉素治疗，经肺军团菌血清抗体检测，诊断为军团菌感染［1］。给予静脉滴注阿奇霉素5d，莫西沙星注射液10d，于2010－11－13复查血生化:总蛋白66.1 g/L，清蛋白32.8 g/L，总胆红素 18.0μmol/L，直接胆红素 10.7 μmol/L，谷氨酰转移酶101 U/L，谷丙转氨酶30 U/L，谷草转氨酶30 U/L，乳酸脱氢酶199 U/L，羟丁酸脱氢酶144 U/L，肌酸激酶52 U/L，肌酸激酶同工酶1 U/L，低密度脂蛋白1.87 mmol/L，载脂蛋白A10.95 g/L，载脂蛋白B 1.47 g/L，血钠140.1 mmol/L，全身营养状况明显改善，肌酶恢复，复查胸部CT，双肺下叶感染性病变明显吸收，双侧胸膜局限性增厚，病情恢复炎症消散期，嘱咐患者出院。出院后2个月复查胸部CT，阴影完全吸收。

2 讨论

近十年来，军团菌病的发病率逐渐增高，欧洲2007年和2008年的统计数据为11～12/百万。军团菌是社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体，在需要住院的社区获得性肺炎患者中军团菌的感染率占2%～15%。军团菌病的病死率为6% ～7%［2］。军团菌感染常与人造环境 (如空调冷却塔、回旋池及建筑物供水系统)有关，这些地方为军团菌提供了良好的定植环境，如合适的温度 (25～45°)及供水系统经常出现的水流停滞等。患者因吸入含有军团菌的气溶胶或呛入被军团菌污染的水而患病。及时诊断及治疗可以大大减少住院时间、减轻并发症以及降低其死亡率。军团菌发病主要见于夏秋季，系全身疾病，临床表现轻者仅有流感样症状，重症则表现以肺部感染为主的全身多脏器的严重损害，可以影响肺、肝、脾、肾、消化道以及中枢神经系统。嗜肺军团菌侵入人体后被巨噬细胞吞噬，抑制巨噬细胞的吞噬体和溶酶体结合，不仅避免被杀死，而且还可在巨噬细胞内生长繁殖，增加细菌的毒力和对抗菌药物的耐药性。因此，有效的抗菌药物既要有良好的细胞渗透作用，也应具有良好的细胞内抗菌活性，大环内酯类和氟喹诺酮类药物是目前治疗军团菌的推荐用药。

1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):649－650.