双侧乳内动脉在冠脉搭桥术中的应用

武警陕西省总队医院心脏中心（西安710054）

雷军荣 张 华 何 勇 刘 峰 郝建安 蔺军芳 孙 力

随着全动脉化冠状动脉搭桥在临床的广泛运用，双侧乳内动脉作为冠状动脉移植物越来越受到人们的重视。自2006年1月至2010年12月，我们运用双侧乳内动脉为37例患者行冠状动脉搭桥手术，取得了较好的近期效果，现将临床应用体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 37例，男32例，女5例，年龄39～67岁（平均48．9岁）。其中23例合并高血压病，13例术前有心肌梗死病史，脑卒中史4例，糖尿病史8例。29例患者为三支病变，8例为左主干病变，2例合并室壁瘤。术前常规运用多普勒检查乳内动脉的内径及通畅情况。

2 方 法 左乳内动脉采用带蒂游离，动脉血管蒂上缘要分离至左锁骨下动脉起始处，下缘到剑突水平；右乳内动脉则不带蒂游离，以最大限度地延长乳内动脉的长度。乳内动脉游离后仔细检查其血流量，并在血管内、外注入罂粟碱以抑制乳内动脉的痉挛。36例在非体外循环下运用美国Medical公司的心脏表面血管固定器及冠状动脉内分流栓行冠状动脉搭桥手术，1例在搬动心脏过程中出现顽固性室颤立即给予体外循环下冠状动脉搭桥手术，远端吻合口运用7－0 pr olene线吻合，近端吻合口运用6－0 pr olene线吻合。术中31例患者均采用LI MA到前降支或（和）对角支、RI MA到中间支或（和）钝缘支的吻合；3例运用LI MA到前降支、RI MA到右冠状动脉的吻合；3例行LI MA到前降支，RI MA到钝缘支。2例同时行室壁瘤切除，人均搭桥3．2支。

3 结 果 术后早期发生围术期心肌梗死、低心排死亡1例（病死率2．7%）。10例术后运用主动脉气囊反搏进行心脏辅助。1例术后发生胸骨裂开，再次清创处理后痊愈。本组患者随访12～39个月（平均24．5个月），均恢复良好，无心绞痛症状再发。冠脉CTA检查双侧乳内动脉均通畅。

讨 论

冠状动脉搭桥目前国内外大多采用左乳内动脉加大隐静脉为移植物，静脉移植物因内膜增生及与冠状动脉管腔不匹配常导致早期吻合口闭塞，术后第1年的闭塞率为5%～10%，10年通畅率约为40%～60%［1］。此外运用大隐静脉为直径小于1．5 mm的血管进行冠状动脉搭桥时因静脉内膜增生及吻合口部位血流量较低，术后第1年的闭塞率更高。乳内动脉较少发生内膜增生，口径及动脉壁结构与冠状动脉相近，即使在血流量较低的情况下仍能保持较高的通畅率［2－3］。近年双侧乳内动脉作为冠状动脉移植物已越来越受到人们的重视。我们采用双侧乳内动脉为37例患者进行冠状动脉搭桥取得了较为理想的治疗效果和近期疗效，远期效果尚需进一步随访观察。

运用左侧乳内动脉（LI MA）对前降支进行冠状动脉搭桥术后1年的通畅率为90%～95%，明显优于运用大隐静脉的治疗效果。有报道用LI MA及大隐静脉为移植物行冠状动脉搭桥，术后11年远期随访表明LI MA的通畅率为85%，而大隐静脉的通畅率仅为40%，且术后心绞痛复发事件及再干预治疗均明显少于应用大隐静脉的患者［4］。国内万峰教授等通过10～15年的随诊观察，发现运用双侧乳内动脉进行冠状动脉搭桥能明显降低心绞痛的复发率，减少再次手术和冠状动脉介入治疗机会，此法明显地优于单纯运用左乳内动脉［2］。本组有31例患者均采用LI MA到前降支或和对角支、RI MA到中间支或和钝缘支的吻合。这种组合方式使双侧乳内动脉均有足够的长度到达各自吻合部位，近期疗效理想。3例运用LI MA到前降支、RI MA到右冠状动脉的吻合，RI MA的吻合部位应为右冠状动脉主干，从而保证RI MA有足够的长度到达吻合部位；避免RI MA与右冠状动脉远端吻合，因乳内动脉的长度不够造成术后乳内动脉的张力增加，血流减少而引起的围术期心肌梗死。3例行LI MA到前降支，RI MA到钝缘支，其中2例RI MA经横窦到达吻合部位，1例经心脏前面到达吻合部位。

运用双侧乳内动脉行冠状动脉搭桥有许多优点，与传统的以大隐静脉为移植物行冠状动脉搭桥相比，要求的技术含量较高，其中最主要的是受乳内动脉长度的限制，术前应根据乳内动脉的长度及病变部位选择合适的靶血管。与大隐静脉相比，乳内动脉作为血管桥的其他优点：①带蒂乳内动脉能根据生理需要调节血流量；②乳内动脉能产生较多的前列腺素，后者有扩血管和抗血小板聚集作用；③乳内动脉发生粥样硬化机会少，因而远期通畅率高［5］。本组有1例发生围手术期心肌梗死，术后低心排死亡。常规冠状动脉旁路移植手术胸骨感染的发生认为，双侧乳内动脉的取材后胸骨血运减少会增加术后胸骨骨髓炎的发生率，尤其是糖尿病患者发生胸骨感染，我们认为胸骨血运减少并不一定会增加感染的发生率，关键在于手术中对于胸骨和伤口的保护和术后对血糖的控制。脑血管意外是冠脉搭桥术后严重并发症，原因在于钳夹升主动脉时动脉粥样硬化斑块脱落所致［5］。“无接触”概念的产生应用，避免了升主动脉操作，尤其对高龄、主动脉硬化患者非常重要。双侧乳内动脉搭桥，把脑部并发症减少到最低。本组患者无1例出现脑血管意外。

从临床结果看，采用双侧乳内动脉的冠状动脉旁路移植手术不会增加围手术期的病死率及并发症，其近期疗效明显优于单侧乳内动脉或静脉桥，是一种安全、可靠且可行的手术方法。

［1］杨俊峰，顾乘雄，韦 华，等．非体外循环下双侧乳内动脉冠状动脉旁路移植术125例［J］．中华外科杂志，2006，44（22）：445．

［2］薛 松，萧明第，刘 沙．采用双侧乳内动脉的冠状动脉旁路移植手术体会［J］．上海医学，2002，25（10）：565．

［3］Lytle BW，Ar nold JH，Loop FD，et al．Two inter nal t horacic artery grafts are better than one［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117：855－872．

［4］李学文，邓玉普，邵展社，等．冠状动脉旁路移植术的应用体会［J］．陕西医学杂志，2001，30（4）：210－212．

［5］黄信生，顾成雄，谢进生．双侧乳内动脉Y型桥冠状动脉旁路移植术中远期临床疗效分析［J］．中国胸心血管外科杂志，2009，16（4）：243．