风湿性心脏病手术3个瓣膜同时置换的临床经验

河南省人民医院心脏外科（郑州450003） 张国报 乔 刚 赵小娟 权晓强 赵 健 程兆云

风湿性心脏病联合瓣膜病是指二尖瓣和主动脉瓣联合病变，常合并三尖瓣功能性关闭不全，需要双瓣膜置换加三尖瓣成形，此类病人多见。但3个以上瓣膜均为器质性改变的更少见，这类病人需要同时置换3个瓣膜。2007年1月至2011年3月，我们遇到4例需要同时置换3个瓣膜的病人，现总结报道如下。

临床资料

1 一般资料 4例均为风湿性心脏瓣膜病患者，其中男2例，女2例。年龄31～41岁，体重42～67kg，合并左上腔汇入冠状静脉窦1例。左房直径49～70 mm，右房面积30～45c m2，左室收缩末直径26～64 mm，左室舒张末直径44～89 mm，EF52%～71%，术前心脏彩超检查提示，4例病人二尖瓣均为混合性病变（狭窄和关闭不全），主动脉瓣病变2例为混合性病变，2例为单纯关闭不全。三尖瓣病变2例为混合性病变，2例为单纯关闭不全。其中中度返流1例，重度返流3例。（三尖瓣返流程度的估测采用最大返流束面积/右心房面积的比率为标准：＜0．2为轻度，0．2～0．4为中度，＞0．4为重度）［1］。

2 方 法 手术采用胸骨正中入路，常规体外循环，血液中度稀释（Hct 0．25左右），中度低温（鼻温28℃左右）。采用希健Ⅰ型膜式氧合器，西京40μm微栓过滤器。阻断升主动脉，切开升主动脉经冠状动脉开口直接灌注4∶1冷血高钾停跳液，心包内置冰泥局部降温。术中采用2/0聚酯线带垫片间断缝合置换二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣。术后口服抗凝剂华法令，定期测凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血浆纤维蛋白原含量、国际标准化比值（INR）。

3 结 果 除了二尖瓣和主动脉瓣为典型的风湿性改变外，4例三尖瓣病变均为器质性病变，表现为瓣环扩大，瓣叶增厚瓣叶卷曲挛缩，导致重度关闭不全。其中2例合并瓣叶交界粘连融合，导致轻度狭窄。但所有病人三尖瓣腱索增粗挛缩或融合不明显。4例病人三尖瓣位均置入31 M生物瓣，其中medtronic hancokⅡ生物瓣3枚，st．jude epic生物瓣1枚。二尖瓣位置入medtronic hancokⅡ 生物瓣1枚（29 M），st．jude master双叶机械瓣3枚，其中27 M两枚，29 M 1枚。主动脉瓣位置入medtronic hancokⅡ生物瓣1枚（23 A），st．jude双叶机械瓣3枚，其中19 A regent 2枚，23A master 1枚。心肌循环阻断时间114～178 min，体外循环时间200～256 min，开放后辅助循环时间37～136 min。3例自动复跳，1例除颤复跳。术后4例均应用多巴胺用量8～15μg/min·kg，3例合并应用肾上腺素（0．023～0．212μg/min·kg），3例合并应用米力农（0．493～0．717μg/min·kg），1例合并应用去甲肾上腺素（0．020μg/min·kg）。呼吸机应用时间15～48h，ICU滞留时间44～160h。1例发生低心排血量综合征术后死亡，其余3例均痊愈出院。无1例形成房室传导阻滞。随访12～49月，心功能一级者2例，心功能二级者1例。

讨 论

风湿性联合瓣膜病合并的三尖瓣病变多是瓣环扩大形成功能性关闭不全，3个瓣膜均为器质性病变相当少见。本组病例中三尖瓣病变均为器质性病变，表现为除瓣环扩大外，瓣叶有纤维化增厚，游离缘卷缩，导致明显关闭不全，或伴有交界有融合，导致瓣口狭窄。但瓣下腱索少有融合缩短。

三尖瓣功能性关闭不全仅为瓣环扩大时，采用瓣环环缩术即可修复瓣膜的关闭功能。三尖瓣器质性病变，病变严重，很少能满意成形，需要及早决定施行三尖瓣置换术，否则迟疑不决，成形失败后才改做换瓣手术，延长心肌阻断时间，使手术风险倍增。本组病人的三尖瓣病变除了瓣环扩大外，都伴有瓣叶的增厚挛缩卷曲，导致明显的关闭不全。有两例还伴有瓣口轻度狭窄。其中1例是在三尖瓣病变成形不满意后更改为三尖瓣置换的。因此对于成形难以奏效或存在明显的三尖瓣风湿性病变和三尖瓣环出现重度扩大的患者需及时行三尖瓣置换术。

三尖瓣置换可以在二尖瓣和主动脉瓣置换后继续阻断主动脉心脏停搏下完成手术，或在开放主动脉甚至心脏复跳下施行三尖瓣手术。前者术野安静清楚，操作方便可靠，但主动脉阻断时间延长增加了心肌缺血损害；后者缩短了主动脉阻断时间减轻心肌缺血缺氧，但术野有血加上心脏跳动使手术操作较为困难。目前多主张采用第一种方法，因为主动脉阻断时间在150～180 min时心肌保护是安全的。在特殊情况下，为避免主动脉阻断时间过长（≥150～180 min）需要采用第二种方法。本组病例的三尖瓣置换有3例是在心脏停跳下完成的，1例在心脏复跳后完成的。我们的体验是心脏复跳后缝合三尖瓣除了手术野不清晰外，对精细缝合三尖瓣隔瓣和前隔瓣交界处带来困难。

手术中做间断褥式缝合时，在前瓣、后瓣环区缝针不能过深，以免损伤走行于房室间沟的右冠状动脉。房室结位于冠状静脉窦口与三尖瓣隔瓣之间，希氏束经三尖瓣隔瓣附着的膜部间隔下方移行于室间隔的后下缘。因此，三尖瓣的隔瓣区瓣环及附近心肌组织均为手术“危险区”。通常缝合隔瓣区时有二种方法：一是沿隔瓣附着环缝合，从心室面瓣叶附着部的瓣环浅层进针，从保留的隔瓣基底部出针；二是远离Koch三角危险区，即从缝合前瓣近隔瓣交界处时开始远离瓣环，绕过冠状静脉窦口后再逐渐缝至隔瓣与后瓣交界处瓣环上，将冠状静脉窦口隔至右心室侧，避免损伤传导束引起完全性传导阻滞。我们的这组病例均保留冠状静脉窦口在右房侧，间断缝合隔瓣瓣环时，均采用心房面进针，心室面出针，浅缝于三尖瓣瓣环上。未发生任何瓣周漏或传导阻滞，无1例应用永久起搏器。但多瓣膜置换对纤维三角区域挤压可能会影响膜部传导，其对传导系统的远期影响需要进一步观察。

关于三尖瓣位是置入机械瓣还是生物瓣有不同的看法。Yil maz等［2］在11例多瓣膜置换中，三尖瓣位采用机械瓣。他认为在左侧心脏瓣膜需要抗凝治疗的病人中，三尖瓣置换时选择双叶机械瓣，用以避免生物瓣退化和老一代机械瓣血液动力学差的缺点。但Tayama等［3］在11例病人多瓣膜置换均采用机械瓣术后存活的8例病人中，2例在三尖瓣位形成血栓，其中1例需要再次手术。因此他认为由于由于血栓发生率高，双叶机械瓣不是最好的选择，即便左侧瓣膜使用机械瓣，三尖瓣位用生物瓣可能是好的选择。Dalr y mple－Hay等［4］在一组87例三尖瓣置换病人中，有43例进行了多瓣膜置换，术后初期阶段机械瓣膜再手术明显早于生物瓣。他认为由于初期的良好耐久性和较低的再手术率，三尖瓣置换时应该用生物瓣，Han等［5］在31例多瓣膜置换病人中，三尖瓣置换9例用了机械瓣，22例用了生物瓣。我们认为三尖瓣处于右心低压系统，机械瓣膜在三尖瓣区血栓形成的发生率比左心瓣膜区为高，因此我们这组病例中无论左心瓣膜应用了机械瓣或生物瓣，但在三尖瓣位均应用了生物瓣。

有文献报道，多瓣膜置换术的早期病死率为5%～25%。本组病例中有1例术后低心排死亡，我们认为与此例病人心脏复跳后体外循环辅助时间太短（仅有37 min）有关。三瓣膜置换手术主动脉阻断时间较长，开放升主动脉后体外循环辅助时间要适当延长，不要急于应用血管活性药物或停止体外循环辅助。本组存活病人随访心功能良好，远期生存率需要进一步随访。

［1］Colombo T，Russo C，Ciliberto GR，et al．Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease：tricuspid annulus function as guide to tricuspid valve repair［J］．J Cardiovasc Surg，2001，9（4）：369．

［2］Yilmaz M，Ozkan M，Boke E．Triple valve surgery：a 25－year experience［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2004，4（3）：205．

［3］Tayama E，Kawano H，Takaseya T，et al．Triple valve replacement with bileaflet mechanical valves：is the mechanical valve the proper choice for the tricuspid position？［J］．Jpn Circ J，2001，65（4）：257．

［4］Dalrymple－Hay MJ，Leung Y，Ohri SK，et al．Tricuspid valve replacement：bioprostheses are preferable［J］．J Heart Valve Dis，1999：8（6）：644．

［5］Han QQ，Xu ZY，Zhang BR，et al．Primary triple valve surgery for advanced rheumatic heart disease in Mainland China：a single－center experience with 871clinical cases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（5）：845．