颅内微小动脉瘤的介入栓塞治疗

罗穆云，肖秋香，杨少春

近年来随着介入栓塞技术和材料的日臻完善及经济的发展，在欠发达地区越来越多的颅内动脉瘤患者愿意接受介入栓塞治疗。但是对于直径＜3mm的微小动脉瘤而言，不论开颅手术还是介入栓塞都有相当大的难度，并且国外有文献报道颅内微小动脉瘤介入治疗出血率高、风险大，是否适合介入治疗仍存在争议［1-2］。本研究回顾分析2008年1月—2010年6月在我科行介入治疗的10例颅内微小动脉瘤患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我科介入治疗的10例颅内微小动脉瘤患者，其中男3例，女7例;年龄37～71岁，平均52.3岁;均以头痛、呕吐起病，入院时均经CT证实为蛛网膜下腔出血;其中4例有一过性昏迷;按Hunt-Hess分级标准:Ⅰ～Ⅱ级8例，Ⅲ～Ⅳ级2例。

1.2 影像学特征 10例患者术前均行旋转造影并3D重建证实。其中5例为前交通动脉瘤，3例为后交通动脉瘤，2例为脉络膜前动脉动脉瘤;根据动脉瘤颈与体的关系分为颈/体＜1者3例，颈/体＞1者3例，颈/体=1者4例。因考虑支架无法到位，数例颈内动脉系统弯曲、颈/体＞1的前交通动脉瘤患者选择开路夹闭。

1.3 治疗方法 患者均在全麻下行介入栓塞手术，术前常规肝素化。术中均给予静脉持续泵入尼莫同，术后持续泵入尼莫同7～14d后改为口服尼莫同片至3周。蛛网膜下腔出血多者术后给予腰椎穿刺引流等治疗。采用Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞治疗患者术前1d或术前1h给予抗血小板药物口服 (拜阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)，术后抗血小板治疗 (氯吡格雷75mg，3个月，阿司匹林100mg，6个月～1年);采用Hyperform或Hyperglide(MTI)封堵球囊辅助弹簧圈栓塞治疗患者术后肝素化治疗5～7d。栓塞术后即刻造影，并按王大明等［3］提出的标准观察动脉瘤栓塞情况。

1.4 随访 4例获得6个月造影随访，6例获得6个月造影随访;8例获得1年以上随访。

2 结果

2.1 术后即刻栓塞结果 3例动脉瘤颈/体＞1者采用Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中2例为后交通动脉瘤，1例为脉络膜前动脉动脉瘤;4例动脉瘤颈/体=1者采用Hyperform或Hyperglide(MTI)封堵球囊辅助弹簧圈栓塞治疗，其中4例为前交通动脉瘤，1例为后交通动脉瘤;3例动脉瘤颈/体＜1者单纯使用弹簧圈栓塞，其中1例为前交通动脉瘤，1例为脉络膜前动脉动脉瘤。10例栓塞的动脉瘤中，4例100%栓塞，4例95%栓塞，2例不完全栓塞。

2.2 手术相关并发症 1例患者在填塞完第一枚弹簧圈造影时证实动脉瘤顶破裂出血，立即给予控制血压，停止再次肝素化治疗，并充盈球囊进一步填塞后出血停止，动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉通畅。术后CT复查再次证实蛛网膜下腔大量出血，并给予腰穿置换血性脑脊液1～2次/d，持续1周，同时给予低分子肝素钙治疗1周。患者术后第2天出现偏瘫，3d后开始好转。术后2周患者痊愈出院，无明显后遗症。1例患者术中在填塞第二枚弹簧圈时已填塞的第一枚弹簧圈完全脱出至载瘤动脉，并随血流冲走停留在胼周动脉A4段，由于该患者动脉瘤颈/体＜1，术中未使用支架或球囊辅助栓塞，术后给予肝素化1周，患者未出现后遗症。

2.3 临床结果 1例患者术后出现一过性轻偏瘫，考虑为脑血管痉挛所致，给予尼莫同及肝素等治疗后好转，颅脑CT检查未见脑梗死。所有患者术后随访6个月以上，未见动脉瘤再破裂，无明显后遗症或并发症，生活质量良好。

2.4 影像随访结果 患者动脉瘤均未见再通。2例不完全栓塞患者中，1例仍见瘤颈残留，且残留极小，未予治疗;另1例瘤颈残留已闭塞。

3 讨论

目前，颅内动脉瘤的介入栓塞治疗在全世界范围得到广泛应用［4］。但是对于颅内微小动脉瘤由于瘤体小、瘤颈宽的原因，无论是外科开颅手术夹闭或介入栓塞治疗均存在极大的困难和挑战性。本组患者按国内常规将动脉瘤的最大径＜3.0mm的动脉瘤定义为微小动脉瘤，其破裂出血与非微小动脉瘤破裂出血一样均是致命的。因此，微小动脉瘤也一样需要及时给予合适的治疗。尽管现在介入技术日新月异，介入材料日臻完善，但因动脉瘤微小致动脉瘤内的操作空间狭小，刺破动脉瘤的可能性明显增高;而且微小动脉瘤中的宽颈动脉瘤较多，单纯弹簧圈的填塞常导致弹簧圈脱出至载瘤动脉。笔者在动脉瘤介入栓塞治疗中，积累了一定的体会，总结如下。

3.1 由于微小动脉瘤内的操作空间狭小，为减小导管、导丝对动脉瘤腔及颈的张力，在造影或路图下依据载瘤动脉走形方向与动脉瘤瘤颈、瘤顶指向的成角关系，对微导管头端进行相应的塑形，如将微导管塑形成“M”、“S”形等。在微导管到达动脉瘤颈口时可考虑适当回撤导丝或将导丝撤至导管内，但需注意在回撤导丝时微导管可能发生前跳。

3.2 对于动脉瘤颈/体＜1者单纯使用弹簧圈进行栓塞，一般首选1～2枚3D弹簧圈使之成篮良好，而后放2D小圈尽可能致密填塞。本组3例瘤颈/体＜1的动脉瘤患者单纯使用弹簧圈进行栓塞均得以95%以上的栓塞。其中1例患者术中在填塞第二枚弹簧圈时已填塞的第一枚弹簧圈完全脱出至载瘤动脉，并随血流冲走停留在胼周动脉A4段。在介入栓塞过程中，保证动作轻柔的基础上，选择合适的方法也至关重要，比如该患者如采用球囊辅助可能能够避免弹簧圈脱出。因此，笔者认为根据动脉瘤颈体之比选择方法不是绝对的。对于动脉瘤颈/体=1的动脉瘤患者采用球囊辅助弹簧圈栓塞的方法，先将导管头端置入动脉瘤内，而后充盈球囊，一般首选1～2枚3D弹簧圈使之成篮良好，而后放2D小圈进行填塞。本组4例瘤颈/体=1的动脉瘤患者，其中3例得以95%以上的栓塞，1例不完全栓塞为前交通动脉瘤，6个月后随访已闭塞。本组3例动脉瘤颈/体＞1者全部采用Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞治疗，取得较好的效果。采用支架辅助治疗前必须充分评估支架是否能够到位，尤其对于前交通动脉瘤，支架常难以到位以致无法进行栓塞手术，必须采用开颅夹闭。

3.3 本组患者中1例术中瘤体破裂，立即给予适当降低血压，迅速致密填塞动脉瘤后出血停止。术后立即复查颅脑CT确认大量蛛网膜下腔出血，给予每日腰穿置换血性脑脊液，持续1周。患者无后遗症，痊愈出院。笔者体会是对于形状不规则的动脉瘤，尤其是存在多个假瘤时，介入治疗操作一定要谨慎，否则极易导致术中破裂。

总之，颅内微小动脉瘤介入栓塞治疗技术难度大，术前需精心准备和设计。常需结合球囊或支架辅助技术，术中易发生动脉瘤破裂出血，且动脉瘤不易完全填塞。但术后效果好，并发症少，复发率低。笔者认为手术的成败与选择合适的栓塞技术、介入材料的选择及操作的熟练程度等密切相关。本组患者例数虽然不多，但结果说明对颅内微小动脉瘤采用弹簧圈栓塞治疗是安全、可行和有效的。

1 李永利，孙广华，李瑞岩，等.支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内微小宽颈动脉瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(9):419-420.

2 贾岩.水解微弹簧圈治疗颅内动脉瘤的临床疗效分析［J］.中国全科医学，2011，14(3):897.

3 王大明，凌锋，李萌，等.颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨［J］.中华外科杂志，2000，38(3):844-846.

4 徐翔，崔建忠，王大勇，等.血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤［J］.中华神经外科杂志，2000，25(9):845-847.