超声检查在消化道穿孔诊断中的价值

曾秀芳，贺新朱，徐 平

（东莞市大朗医院超声科，广东 东莞 523770）

急性消化道穿孔是临床外科常见的急腹症之一。因其发病急﹑病情进展快，故临床对其及时明确的诊断显得尤为重要［1］。目前，临床对消化道穿孔的诊断主要依据患者的临床症状和X线腹部透视检查，X线透视检查发现膈下有气体游离为其主要的诊断依据之一。但是大量的临床研究资料显示，并非所有穿孔患者在进行X线透视检查时均可发现膈下气体［2］。因此，寻找一种可弥补X线检查局限性且切实可行的检查方法成为临床医生和科研工作者的迫切任务。为此，笔者对2009年1月至2012年1月东莞市大朗医院收治的48例经手术病理证实的急性消化道穿孔患者的临床资料及超声表现进行回顾性分析，以探讨超声检查对消化道穿孔疾病的临床诊断价值，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组48例急性消化道穿孔患者，均经手术病理证实。其中男38例，女10例，年龄22～71岁，平均44.8岁。既往有消化性溃疡病史36例；所有患者均有持续性剧烈腹痛，体格检查全腹呈板状，伴压痛，且多数患者疼痛以上腹剑突下偏右为主。所有患者均行X线检查。

1.2 仪器和方法

使用西门子亚当型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。患者检查时取仰卧位辅以左或右侧卧位，常规检查全腹部，重点探查肝脾区域前缘以及脐周、胃十二指肠区压痛部位、肝肾隐窝之间。当发现患者肝左叶有显示不清或者腹壁下有典型气体多次反射时，应嘱患者左或者右侧卧位，借助患者的体位变换来判断膈下肝或脾前缘是否有游离气体存在；同时对胃十二指肠区疼痛部位及肝肾之间作仔细检查，观察有无异常包块回声以及胃、肠壁水肿增厚和肝肾间、肠间隙游离积液。

2 结果

根据手术及病理结果，经术前超声检查发现腹腔游离气体和游离包裹性积液的符合率分别为85.4%（41/48）和87.5%（42/48）；X线检查发现膈下游离气体的符合率为75.0%（36/48）。

48例患者超声检查有41例（85.4%）显示肝前区或脾前间隙有不同程度的强回声干扰，呈等距横纹状多次反射带状回声，当患者平卧时，肝左叶、胃结构被气体掩盖而显示不清楚，造成肝脾境界缩小；有19例（46.3%）可见十二指肠区轮廓不规则、边界欠清楚的异常回声包块，多呈不均实质性回声，杂乱分布；有42例（87.5%）可见少量或者中量腹腔积液，但位置不一，其中有6例显示为包裹性无回声区或者小网膜囊内积液。术前诊断：25例十二指肠区压痛反跳点明显，诊断为十二指肠球部穿孔；14例诊断为空腔脏器穿孔；9例经诊断提示为腹腔积液。

48例X线检查检出膈下游离气体36例（75.0%），诊断为胃肠穿孔；对于腹腔少量积液或包裹性包块，均无法显示。

3 讨论

消化道穿孔是临床中较为常见的急腹症之一。在以往的临床诊断中，依据患者的病史、急性腹痛伴急性腹膜炎体征以及X线检查显示有膈下游离气体一直作为诊断消化道穿孔的标准［3］。但是，仍有近30%的患者因受到穿孔位置、穿孔大小、饮食、距腹透时间以及是否被周围脏器覆盖包裹等因素影响，导致X线检查呈现假阴性，另外，X线检查对胃肠穿孔合并的腹腔积液、包块等的显示具有一定的局限性，从而延误患者的治疗时机，对其生命安全造成严重威胁［4］。

本研究结果显示，超声检查对消化道穿孔引起的腹腔游离气体以及游离包裹性积液等均具有良好的敏感性，结合在临床实践工作中的经验和体会，笔者认为，超声检查在消化道穿孔的诊断主要体现在以下几个方面：1）超声对膈下游离气体具很高的敏感性。当患者取仰卧位时可于肝前间隙发现等距横纹状多次反射强回声带，而在改变体位取右侧卧位时，可见强回声带消失，肝脏显示清楚，通过改变体位和探头的位置行动态观察是其特有的优势。2）通过超声检查可发现腹腔内积液，且可根据液体量的多少和位置对穿孔的位置进行推断。3）超声检查还可发现X线检查无法观察到的腹部包块以及麻痹性肠梗阻的形成。4）穿孔产生的游离气体同胃肠道胀气以及肺部气体在超声表现上存在明显区别。游离气体以移动性等距横纹征为特征表现，而后2种气体不具备这一特点；另一方面，泌尿系以及胆系的急症也表现为剧烈腹痛，但是在经超声检查后可发现腹腔内无游离气体、包块以及积液。此外，还应注意的是，在急性化脓性阑尾炎坏疽穿孔时，右下腹虽存在炎性包块，但是较为局限，且可依稀观察到低回声管状结构以及强回声粪石回声，同时可结合白细胞、中性粒细胞计数结果进行排除。

综上所述，在消化道穿孔的辅助检查中，临床通常依据X线检查发现膈下游离气体，结合患者的病史、急性腹痛伴急性腹膜炎体征进行诊断。超声检查对腹腔游离气体以及积液均具很高的敏感性，可弥补X线检查的不足，且可显示X线检查无法发现的局限于肝上前间隙的气体、穿孔周围的异常回声以及局部结构的紊乱，从而提供穿孔的直接、间接征象，对于X线检查假阴性或者受限的患者具有更大的临床意义。

［1］梁丹,李妍,于敏.急性胃、十二指肠穿孔的超声诊断价值［J］.中国医师进修杂志，2007,30（2）:43-44.

［2］胡冰,接连利,丁伟,等.超声诊断胃十二指肠穿孔的临床价值［J］.中国超声诊断杂志，2005，6（3）：181-183.

［3］高瑞凤,朱晔.急性胃肠穿孔的超声诊断体会［J］.国际医药卫生导报，2010,16（1）:48-49.

［4］王义,郭玲,邹林娟,等.超声检查对胃肠穿孔的临床诊断价值探讨［J］.临床超声医学杂志，2008，10（12）:854-855.