全身麻醉苏醒时拮抗用药诱发喉痉挛5例

张武光，张学康

（1.彭泽县人民医院麻醉科，江西 彭泽 332700；2.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006）

喉痉挛是呼吸道保护性反射——声门闭合反射过度亢进的表现，是严重的麻醉并发症之一，也是全身麻醉术后拔管中常见并发症，不及时处理，会出现呼吸困难并引起高碳酸血症、缺氧、心力衰竭甚至死亡。本文5例喉痉挛均发生于短时全身麻醉手术，报告如下。

1 临床资料

病例1：男，58岁，62 kg，术前心电图及各项生化检查均正常，ASAⅠ级，因左侧甲状腺腺瘤在全身麻醉下行左侧甲状腺腺瘤切除术。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g，入手术室后用咪达唑仑4.5 mg、维库溴铵6.0 mg、芬太尼0.4 mg、丙泊酚100.0 mg进行麻醉诱导；术中用微泵泵入丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～10μg·kg-1·h-1和阿曲库铵0.6 mg·kg-1·h-1维持麻醉，手术历时60 min，手术缝皮时停用所有麻醉维持药。术毕病人仅有微弱的自主呼吸，意识尚未完全恢复，遂用阿托品1 mg+新斯的明2 mg拮抗残余肌松药；用多沙普仑50 mg催醒，吸痰，待病人清醒并自主呼吸完好并达拔管标准时拔管。拔管2 min后SpO2下降，最低时降至72%，病人呼吸困难且非常吃力，胸廓起伏差，发出吸气性喉鸣音，并出现了明显的三凹症状，立即面罩加压给氧并且静脉注射地塞米松20 mg，20 min后SpO2不但不见好转反而继续下降，于是静脉注射琥珀胆碱100 mg+阿曲库铵50 mg后行气管插管进行控制呼吸，之后送ICU病房，在ICU病房自然恢复意识和呼吸后拔管，没有再出现喉痉挛。

病例2：男，76岁，55 kg，因左上臂包块在全身麻醉下行包块切除术。病人术前有高血压病史，心功能Ⅱ级。术前用药同病例1，入手术室后用咪达唑仑3.5 mg、维库溴铵6.0 mg、芬太尼0.4 mg、丙泊酚70.0 mg进行麻醉诱导；麻醉维持同病例1。术毕时病人轻微的自主呼吸，意识无任何反应，用阿托品1 mg+新斯的明2 mg拮抗残余肌松药；用多沙普仑50 mg催醒，吸痰，之后追加多沙普仑50 mg，待病人清醒、自主呼吸完好并达拔管标准时拔管。拔管1 min后SpO2下降，最低时降至80%，病人呼吸困难且非常吃力，胸廓起伏差，发出吸气性喉鸣音，也出现了明显的三凹症状，立即面罩加压给氧并且静脉注射地塞米松10 mg，病人此时较烦燥，人工通气困难，置入口咽通气道后再行人工通气，并追加地塞米松15 mg，45 min后症状逐渐减轻，约90 min后完全恢复正常，安全返回病房。

病例3：女，67岁，48 kg；病例4：女，71岁，36 kg；病例5：男，46岁，75 kg。此3例均为胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除手术。3例病人术前用药均为阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g。诱导用药：咪达唑仑0.06 mg·kg-1、异丙酚1～1.5 mg·kg-1、维库溴铵6 mg、芬太尼0.2 mg。术中麻醉维持用药同病例1。术毕时此3例病人无自主呼吸或仅有微弱的自主呼吸，意识尚未完全恢复，也是用阿托品1 mg+新斯的明2 mg拮抗残余肌松药；用多沙普仑50～100 mg催醒，吸痰，待病人清醒并自主呼吸完好并达拔管标准时拔管。此3例病人在拔管1～5 min后SpO2均下降，最低时降至72%，病人呼吸吃力，出现了明显的吸气性喉鸣音，症状比病例1和病例2轻，也采取用面罩加压给氧的办法（必要时用口咽通气道），静脉注射地塞米松10～20 mg后，喉痉挛的症状逐渐减，45～90 min后恢复至正常并安全返回病房。

2 讨论

喉部有大量机械、化学和温度感受器，并密集在喉部开口周围，遇刺激则引起喉部关闭，作出快速防御反应。声带内收是防御反应，短暂反应则不是喉痉挛。喉痉挛是指真声带单独闭合，或真、假声带同时闭合，声带持续内收。分泌物过多以及刺激气道都能诱发喉痉挛，拔管时，血液或分泌物流入上呼吸道是术后喉痉挛的主要原因。本文5例病人手术时间短，术毕时病人的意识及呼吸均未完全恢复，此时，如果麻醉医生强行快速地把病人催醒、催动，病人突然清醒和不十分完全的呼吸往往使得病人烦躁，加上此时吸痰、拔管等刺激常常会引起病人憋气、频频咳嗽而易导致喉痉挛。

喉痉挛一般可分为轻、中和重度3度［1］：Ⅰ度（轻度喉痉挛）：真声带在吸气时内收，发出吸气性喉鸣音，可存在轻度的通气障碍。Ⅱ度（中度喉痉挛）：真、假声带均处于紧张状态，气体进出声门均发生困难，从呼吸动作中可见“三凹征”明显。Ⅲ度（重度喉痉挛）：声门闭合严密，气体完全不能通过，病人虽有强烈的呼吸动作，却无气体交换，病人面颊部可明显发绀，心率先增快，后下降，Sp02可急剧下降，此时若通气未能改善则出现心律失常甚至心跳停搏。故笔者认为：如果病人尽力呼吸，并有气管牵曳、胸壁无效活动、腹部过度起伏等现象或胸壁活动良好但呼吸音却消失，则提示喉痉挛已非常严重，麻醉医生应迅速判断喉痉挛引起气道梗阻的程度并及时采取积极有效的措施。若喉痉挛致气道不全梗阻，首先应解除手术刺激，清除咽喉部碎屑和异物。一般用面罩加压供氧，同时合理应用镇静药、激素、氨茶碱等。若喉痉挛致气道完全梗阻，除用上述药外，不能只采取气道正压通气，还可行环甲膜穿刺，必要时需用肌松剂，静脉注射琥珀胆碱1～2 mg·kg-1，并作气管插管后机械通气，本文病例1采用此方法取得了良好的效果。

正常情况下，声门闭合反射使喉关闭，以防止异物或分泌物误入下呼吸道。而喉痉挛则是咽喉部应激性增高，支配喉头的迷走神经兴奋性增强，使声门关闭活动增加而导致呼吸困难。处理不当可致病人严重缺氧，危及生命。作为麻醉科医师，对于围术期喉痉挛，应有高度警惕性，应熟悉喉痉挛的常见原因、临床表现、预防及处理措施。病人一旦出现喉痉挛，应及时作出正确诊断，迅速采取有效的处理措施。对于短时全身麻醉手术术毕时不要过急地催醒、催动病人，尽量让其自然苏醒；术毕时应在较深的麻醉下及时清理呼吸道分泌物，确保气道通畅，清醒后拔管；拔管时存在喉头水肿，可在拔管前给予地塞米松10 mg静脉注射［2］，并于拔管前充分吸氧、吸痰、吸除反流的胃内容物，防止分泌物刺激咽喉部。

［1］王世泉，王世端.麻醉意外［M］.北京：人民卫生出版社，2003：341-342.

［2］李春雨.术毕气管拔管导致严重喉痉挛1例报道［J］.中国麻醉与镇痛，2003，5（1）：57.