老年期高血压与认知功能障碍研究进展

陆一梅，刘庆宪

(浙江省荣军医院神经内科，嘉兴 314000)

随着人口老龄化进程的发展和加速，人民生活水平的不断提高，老年人的健康问题越来越受到重视，其中高血压和认知功能障碍是严重影响老年人健康及生活质量的两大问题。高血压引起的老年脑功能损害的状况，即从轻度认知功能损害到痴呆的序贯性改变逐渐成为研究热点［1］。临床上早期识别或诊断高血压导致的认知功能障碍患者，采取早期临床干预和药物治疗，将会极大地改善老年高血压病患者的预后和生活质量。本文主要阐述高血压与老年人认知功能相关性的研究现状。

1 高血压与认知功能

1958年的Baltimore 试验就发现，血压增高者在语言学习、非文字记忆、工作记忆及认知能力方面有较显著的下降。著名的Framingham 心脏研究［2］的纵向研究中，对语言能力、学习、记忆、注意、精神控制、警觉性等的评价后，发现无论收缩压还是舒张压的水平均与认知评分呈负相关，即血压水平增高，认知得分下降。血压水平与逻辑记忆、视觉再现、数字回忆、延迟逻辑记忆等反映认知的多个领域均呈负相关，特别是记忆与注意更为明显。用动态血压监测的方法所研究的血压与认知功能关系显示，24 h 的平均收缩压、舒张压均与认知评分呈负相关。脉压增高者在语言学习、非文字记忆、工作记忆及认知能力方面有较显著的下降，对于无痴呆病史的患者其脉压与认知功能也呈负相关［3］。

高血压患者的认知功能在在视觉空间能力、视觉构造能力、知觉能力和心理动作能力方面也存在差于血压正常者的情况。但对一般词汇能力或语言能力方面的研究未能发现高血压与之相关性。不同年龄者的血压与认知功能之间可能有不同的关系。65岁以下的人群中，收缩压及舒张压与认知功能无明显相关性。65～74岁的人群中，收缩压和舒张压的增高与认知功能损害有关;而在≥75岁的老年人群中，高的收缩压和舒张压与认知功能表现好相关，并且这种关系在85岁以上的老年人中更为明显［4］。

多项研究显示［5，6］，老年高血压与认知功能障碍的发生密切相关，是老年人认知功能损害甚至痴呆的影响因素，是影响大脑衰老的最重要的负面因素之一。但血压与认知功能的关系比较复杂，血压对认知功能的影响在各个年龄范畴内都存在，但不同的年龄阶段，血压与认知功能的关系不同，并且不同的血压指标以及认知领域间的关系也值得研究。

2 高血压导致认知功能损害的可能机制

高血压的影响是累积的，比单独的脑血管损害更重要。高血压主要引起全身小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，促进动脉粥样硬化的形成和发展，脑血管改变时会影响脑功能，导致认知功能损害。

2.1 脑血流灌注失衡 老年人的脑血管延长迂曲，因此需要有足够的血流灌注来维持小动脉的压力。长期高血压使动脉中膜增厚和内膜增生，造成管腔狭窄、血流阻力增加及大脑重要的功能区血流灌注不足，脑血流(CBF)减退除在额叶前皮质和扣带前回皮质明显外，皮质运动区和海马也有减退，因此注意力、执行功能及心理运动、信息处理速度会得到大大受限［7］。大脑作为功能高度活跃而无能量储备的器官，对氧和葡萄糖的缺乏非常敏感，长期CBF 降低使脑的氧及葡萄糖供应缺乏，脑血流量及能量代谢改变，导致认知功能损害。

而高血压病并发脑卒中时，大脑动脉局部缺血使皮质灌注不足神经元代谢异常，脑组织出现弥漫的病变，切断了大脑远距离的神经传导，造成神经机能联系不能等现象，是卒中后早期认知功能障碍的机制［8］。

2.2 脑白质损伤 血压升高导致脑血流的自主调节能力下降，内皮细胞或脑细胞的通透性发生变化，引起脑血管损伤或白质区小动脉结构改变，脑血流下降，继发缺血梗死，损害脑白质，而且脑萎缩经常发生在高血压人群［9］。Starchina 等［10］研究发现在高血压患者中，70%的患者有白质损害，包括皮质下和(或)室周白质疏松。Semplicini 等［11］则认为血压控制不好的高血压患者白质损害更严重。高血压通过局部缺血引起脑白质损伤是发生认知功能障碍的主要机制。

2.3 血压波动 收缩压增高的程度与动脉粥样硬化、动脉壁僵硬程度相关。夜间血压下降幅度小与脑萎缩及认知表现不良有关［12］，夜间血压升高使心脑血管长期处于高负荷状态，血管内皮损伤加速了脑血管的硬化，而血管硬化影响脑血流，特别是小血管疾病容易诱发大脑微出血，加重脑萎缩或者白质损害，导致认知功能下降。故夜间高血压会增加大脑损伤的危险性。

2.4 不恰当的降压 过度降压治疗引起的血压下降，大脑血流灌注不足，局部缺血缺氧，神经元功能下降，诱发了脑缺血及白质改变，最终导致神经元变性［13］。此外，组织病理学显示阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)患者脑内血管病变的发生率约为20%～30%。同样，高血压造成的白质病变也在AD 中存在。MRI 研究证实，高血压可导致脑白质的脱髓鞘改变导致认知功能的减退，而这种改变在药物治疗控制的高血压患者中并未出现［14］。

3 抗高血压治疗对认知功能的影响

大多数研究认为，老年高血压患者最佳的目标血压应控制在140/90 mmHg。过度的降压作用也能导致痴呆，一般认为收缩压不低于110 mmHg，舒张压不低于70 mmHg。

多项研究显示抗高血压治疗对认知功能有积极意义。抗高血压治疗可延缓老年人认知功能下降，尤其是在定向力、记忆力、注意力、计算力及语言能力方面。著名的Framingham 研究中，Farmer 等［15］提出认知功能受损与高血压患者应用降压药减少相关，进一步强调了降压治疗的必要性。Haag 等［16］研究结果显示抗高血压药物能降低认知功能损害的危险性，对于＜75岁的老年人，发生认知损害的危险每年降低8%，＞75岁老年人发生认知功能损害的危险性每年降低4%。Hoffman 等［17］的一项尸体解剖实验似乎更有说服力，该研究结果显示进行了药物治疗的高血压患者发生血管性痴呆(Vascular Dementia，VaD)相关的神经病理改变较未进行药物治疗的高血压患者明显减少。这些研究结果充分说明积极的抗高血压治疗能有效缓解高血压患者的认知功能损害，降低痴呆的发生率。

目前认为钙离子拮抗剂疗效较明显［18］。尼莫地平对皮质下VaD 有效，能够增加脑血流量，改善脑缺血，又能够消除细胞内钙超载，免除细胞死亡，抑制脂质过氧化，清除自由基的作用。对罹患糖尿病及单纯收缩期的高血压，以尼群地平为基础的抗高血压治疗有显著疗效，且对认知功能有保护作用。血管紧张素受体阻滞剂依罗普沙、坎地沙坦以及奥美沙坦均能改善脑血流的自动调节功能，显示认知功能方面的改善效果［19］。血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂治疗高血压［20］，能使脑血流增加7%～11%，认知功能也能得到相应的提升。对于已有认知功能损害的高血压患者，不推荐使用α1受体阻滞剂和β受体阻滞剂［21］。

但也有研究得出不同的结论，认为尼莫地平可轻度损害高血压老人的学习及记忆能力［10］。短效钙离子拮抗剂可出现低血压反应，对心脏的抑制作用较强，减少心输出量，降低脑血流。钙离子拮抗剂可以引起高血压患者的血脑屏障损伤，诱发了白质改变。

4 小 结

多数研究表明高血压和认知功能障碍乃至痴呆有密切关系，抗高血压治疗可延缓痴呆出现。但临床还有许多问题亟待解决，还有许多值得深入研究的地方，如应该将血压控制在什么水平最有利，如何提高国内临床医生对高血压及认知功能障碍相关性的认识，如何将这方面的研究成果及时、有效地运用于临床实践等。

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