三叉神经痛微血管减压术并发症的预防与处理

余 吉，袁苏涛，林 伟

(福建省立医院神经外科，福州 350001)

微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经血管压迫综合征的最有效外科方法。这类疾病虽然给患者带来巨大的痛苦，但非致命性，故患者及家属对手术的疗效及安全性均有很高的要求，对于术后并发症更是难以接受。本文总结93例MVD治疗经验并分析并发症相关因素。

1 临床资料

入选2008年1 月～2011年10 月就诊于福建省立医院神经外科行MVD 治疗的原发性三叉神经痛93例，男43例、女50例;年龄20～89岁，平均(40.6 ±5.3)岁;病程3个月～30年，平均(6.6 ±3.2)年。多数患者为其他治疗方法无效的难治性患者，除7例患者仅行头颅CT 检查外，其余86例均行薄层MRI 扫描检查，发现有三叉神经受压。

手术在全麻下进行，取侧卧位，耳后“S”形头皮切口，长度根据患者胖瘦及颈部的长度调整，一般为5～8 cm，骨窗2 cm 左右，骨窗位置显露乙状窦与横窦转弯处，手术过程在显微镜下完成。

93例患者中，89例术后疼痛症状消失，手术后早期有效率为95.70%。有4例患者发生皮下积液，经处理后积液减少、手术切口顺利痊愈。1例发生脑脊液漏，经手术治愈，未发生颅内感染。手术后出现听力下降3例、耳鸣3例，占全部手术患者的6%。随访观察见2例听力未恢复、1例耳鸣恢复不满意，余均满意恢复。4例患者术后出现手术侧程度不同的面瘫，随访见1例满意恢复。1例49岁患者死亡，其术前有高血压病史，手术过程顺利，术后2 d 并发大面积小脑出血。

2 讨论

尽管MVD 是成熟的手术技术，但仍然无法完全避免各种并发症的发生。文献报道MVD 并发症包括脑干梗死、围手术期死亡、面瘫(短暂性、长期性)、同侧听力下降或消失(短暂性、长期性)、面部麻木(短暂性、长期性)、眼外肌麻痹、脑脊液漏及皮下积液、小脑挫伤、血肿、小脑挫伤、神经营养性同侧结膜炎、颅内积气［1］。

围手术期死亡是MVD 术后最严重并发症，往往由于术中牵拉小脑/脑干造成挫裂伤或由于血管损伤后缺血或出血。本组发生1例，其手术顺利，术后第1 天复查CT 未发现异常，第2 天因头晕给予活血化淤药物，第3 天出现昏迷，复查颅脑CT 发现同侧小脑出血、水肿，抢救无效死亡。该例术后出血是否与使用血管活性药物有关、术后是否应用血管活性药物及何时使用，尚待进一步临床观察。我们体会为减少对小脑和脑干的牵拉，手术中要有足够的耐心，在脑压板及脑组织间垫薄层明胶海绵及脑棉并注意逐渐且轻柔地增加脑压板对小脑的压力，充分释放脑脊液，待小脑张力充分下降后再进入桥小脑角池进行相应操作。为了避免脑压板的固定压力与脑博动之间的矛盾，手术过程中建议不用固定脑压板。

皮下积液是MVD 术后常见并发症之一，可导致伤口感染、愈合不良、脑脊液伤口漏、影响患者容貌以及日常生活等。若未予适当处理术中开放的乳突气房，则会造成脑脊液鼻漏、耳漏，严重者可造成颅内感染。如何预防术后皮下积液以及皮下积液发生后如何进行有效处理是MVD 手术经常面临的难题，其发生的直接原因是蛛网膜下腔与皮下通过硬脑膜缺损而直接沟通。文献报道［2］主要原因有:①皮下死腔形成:术中牵开器牵开范围过大，剥离骨膜过多;未将骨瓣回纳或未行人工颅骨修补，使硬脑膜与肌肉之间造成死腔。②硬膜未紧密缝合，脑脊液外渗。主要原因是骨窗形成时磨钻或铣刀对硬脑膜造成损伤、硬脑膜切开后与骨窗边缘距离＜2 mm、硬脑膜剪开时切口过多、硬脑膜电凝造成硬脑膜萎缩、硬脑膜不能严格对位缝合造成硬脑膜撕裂或缺损使硬脑膜变薄或局部缺损引起脑脊液漏出。③肌肉、筋膜及皮肤缝合对位不良，缝合层数少于5 层，针间距过大。④皮下放置引流管时为避免误缝引流管，导致肌肉、筋膜错层缝合且容易导致硬脑膜活瓣的形成，特别是引流管接负压吸引时更易发生，可能增加皮下积液的发生率。因此预防皮下积液和脑脊液漏的关键是手术中处理好硬脑膜及伤口的缝合，应加强手术中处理，防患于未然。在临床实践中，我们具体方法包括:①开颅时皮肤、皮下及肌肉稍错层切开，关颅时逐层缝合，缝皮时全程贯穿缝合，使各层组织自然形成叠瓦状，且紧密黏合减少皮下积液及脑脊液漏概率。②去除乳突骨质时，无论是否打开乳突气房，必须以骨蜡严密封闭骨缘，以免脑脊液自细小骨孔加入造成脑脊液漏。爱护硬脑膜，硬脑膜出血可用血管钳钳夹出血点，尽量避免双极电凝器止血，避免硬脑膜萎缩从而造成硬脑膜缺损。打开硬脑膜后，以0 号丝线牵拉硬脑膜暴露乙状窦与横窦转弯处时，避免张力过高影响血供同时造成硬脑膜干燥，硬脑膜干燥后弹性可明显下降并出现萎缩，操作中可用小块湿脑棉保湿。皮下不放置引流管。而一旦出现则应仔细查找原因并采取适当的处理，主要有以下几种方法:①抽吸后全程贯穿缝合并加压包扎法。单纯皮下积液可穿刺抽吸，应注意严格无菌操作避免感染。穿刺抽吸一定要使肌肉与颅骨紧密接触后全程贯穿缝合，深度达露骨表面，同时加压包扎伤口1 周以上，可以辅以降低颅压、低盐饮食、控制输液量等。②经抽吸、缝合、加压包扎无效的皮下积液或有脑脊液鼻漏、耳漏者，为避免颅内感染，应及时选择手术修补。手术修补的目的是寻找硬脑膜漏口，对漏口进行严密缝合或封闭。打开切口后，找到硬脑膜漏口，制作新鲜创面，取肌肉筋膜用双氧水浸泡，以含庆大霉素的生理盐水反复冲洗后行紧密捆绑式缝合，生物蛋白胶妥善封闭，加压包扎切口，适当延迟拆线。本组发生4例皮下积液，均经上述方法处理，未发生颅内感染。1例脑脊液漏发现后立即予以手术修补治愈，未发生颅内感染。

本组4例手术无效，2例再次手术，发现垫片脱离，调整位置后疼痛消失。其余2例因高龄，拒绝再次手术，其病程均超过25年，可能与相应神经脱髓鞘改变有关。责任血管的判断及处理是治疗三叉神经痛的关键，是疗效的保证。我们对三叉神经均施行全程探查，避免遗漏责任血管。因判断准确、处理得当，术后效果满意。综合文献报道，三叉神经痛责任血管常见有［3］小脑上动脉，其次为小脑前下动脉、岩静脉等，多呈襻状压迫，部分接触受压，压迫区多位于三叉神经根入脑干处。应避免将与三叉神经并行或穿行于三叉神经之间的血管误认为责任血管。与神经根接触的血管应尽可能分离，困难者可电凝后切断。岩静脉能否切断应根据其粗细位置分支情况而定，牵拉未完全松弛的岩静脉易导致撕裂出现而危及生命［4］。责任血管的位置可能由于牵拉小脑松解蛛网膜粘连、患者体位变化及脑脊液的排放而发生移动，故对三叉神经周围可疑的血管也要减压。确认压迫血管后，将血管游离，推移离开神经根后，在其间垫入大小合适的棉片，将其隔离，达到减压的目的。在剥离推移责任血管及放置棉片时，应注意保留血管与神经之间细小穿支动脉［5］。

MVD 手术中，面、听神经的损伤往往和手术过程中的直接损伤及过度牵拉以及损伤其滋养血管有关。本组发生3例，均为早期病例。近来，我们术中坚持蛛网膜锐性分离未发生相应并发症。我们的体会是，当绒球小叶较大且与听神经关系密切时，应避免钝性分离，以免造成听神经受到过度牵拉或影响其血液循环。三叉神经痛患者手术过程中，应充分开放小脑桥脑角池接近小脑幕的部分，必要时可以处理影响显露的岩静脉，而避免过度牵拉面、听神经相对应的小脑组织。一旦发生上述并发症，予以改善微循环及神经营养和康复治疗，均有一定疗效［5］。

总之，MVD 是一种十分成熟的手术技术，规范手术的各种操作和积极应用监测技术能够尽量避免各种并发症的发生，显著提高手术的安全性。

［1］吕学明，袁绍纪，张荣伟，等.微血管减压术治疗三叉神经痛技术要点分析(附1537例临床报道)［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24:163－167.

［2］王旭辉，李世亭，张文川，等.微血管减压术后皮下积液的预防及处理［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21:159－161.

［3］陈成雨，韩凤珍，刘 琨，等.微血管减压术治疗功能性脑神经疾病(附496例临床分析)［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2010，23:23－25.

［4］杨德宝，王之敏，蒋栋毅，等.“悬吊法”在三叉神经微血管减压术中的应用(附43例分析)［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15:661－662.

［5］石伏军，李扬，董必锋，等.枕下－乙状窦后小骨窗入路微血管减压术治疗原发性三叉神经痛［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10:73.