25例婴幼儿法乐氏四联症的围手术期护理

张艳红

河南安阳市人民医院心胸外科 安阳 455000

法乐氏四联症是发绀型先天性心脏病手术中最常见的一种，占发绀型先天性心脏病手术的80%，在所有先心病手术中占12%左右。其自然预后差，未经治疗患者70%10岁以内死亡［1］。我科2007－05—2010－01共收治3岁以下的法乐氏四联症患儿25例，均行法乐氏四联症根治术，术后早期死亡1例，余24例术后恢复顺利，现将术后护理体会报告如下。

1 临床资料

本组25例，男15例，女10例;年龄6月～3岁，平均(2.2±0.6)岁。体质量6 ～15 kg，平均(10.26 ±4.02)kg。术前测脉搏氧饱和度75% ～92%、红细胞比积(HCT)0.36～0.69。胸片示肺野缺血，绝大多数患儿心脏呈“靴型心”。心电图均示右心室肥大。合并动脉导管未闭(PDA)4例，合并房间隔缺损(ASD)或卵圆孔未闭(PFO)6例。术前患儿均经超声心动图检查确诊，其中14例行双源CT心脏大血管成像检查。术中发现单纯漏斗部狭窄或伴肺动脉瓣狭窄5例(50%)，混合型狭窄20例(80%)。

手术方法:均行I期根治术，术中经右心房或右室流出道切口修补室间隔缺损，单纯右室流出道切开补片6例，右室流出道及肺动脉分别切开补片3例，跨环切开补片16例。合并PDA者行结扎术，合并的ASD或PFO行修补术。

术后并发症:低心排综合征3例，其中1例死亡;灌注肺1例，肺部感染2例。呼吸机应用18～82 h，住ICU时间48 h～7 d。24例患者顺利出院，出院前不吸氧测脉搏氧饱和度88% ～99%，较术前明显提高，患儿活动耐力明显提高。

2 护理

2.1 术前护理 患儿施行心脏手术，多数家长容易出现过度紧张担心的情况。护理人员应多与家长沟通，讲解手术的必要性、简要过程和手术效果。使家长和医护人员共同应对治疗护理过程中可能面临的问题并能采取积极配合的态度。术前应对患儿进行健康评估，了解患儿是否有慢性内科疾病以及未经控制的急性内科疾病。如急性上呼吸道感染，应于彻底控制后再行手术治疗。法乐氏四联症患儿血红蛋白较高，血液黏稠，易发生血栓，应于术前晚静脉补液。

2.2 术后护理

2.2.1 循环功能检测:本组术后持续密切观察心率、心律、有创动脉血压(ABP)，中心静脉压(CVP)和脉搏血氧饱和度(SPO2)的变化。使心率维持在120～160次/min，动脉血压维持在80～110 mmHg，CVP维持在12～16 cmH2O。

由于术中采取低温体外循环，患儿回ICU后体温较低，要注意保暖，可给予保温毯或顶部辐射加热器，帮助患儿恢复正常体温。在体温逐步恢复正常时，外周血管扩张，需补充足够容量以防止发生低血压甚至诱发低心排。体温过高也会增加心脏做功及氧耗量，甚至诱发惊厥，应及时予以退热剂或体表降温。

低心排综合征是法乐氏四联症根治术后最常见的并发症。给予患儿适当的前、后负荷，预防低氧血症和酸中毒，合理使用血管活性药物是治疗低心排综合征的最佳方案。我们术后根据ABP、CVP、肋下肝脏大小及囟门饱满程度补液使患儿有充足的前负荷，因右心系统对前负荷耐受性好可使其在较高水平。常规行多巴胺3 ～8 μg/(kg·min)，硝酸甘油 0.3 ～1.0 μg/(kg·min)，米力农0.5 μg/(kg·min)经深静脉微量泵泵入。效果不满意时可再泵入肾上腺素0.01 ～0.08 μg/(kg·min)。难以矫正的低心排综合征多有术中畸形矫正不满意，必要时可再次手术。据研究［2］，米力农可降低手术后低心排的发生率。心功能良好的表现是:毛细血管再充盈迅速，脉搏有力，心音强，动脉血压在正常范围，血气指标良好，尿量 ＞1 mL/(kg·h)，四肢末梢温暖［3］。

2.2.2 呼吸系统护理:本组术后均使用呼吸机辅助呼吸，注意保持气道通畅，以确保足够的氧合和通气。术后每日拍床旁胸片了解有无血气胸、肺不张及气管插管的位置。护士应定时查看气管插管刻度并记录、交班，以保持气管插管在正确的位置。一旦发现气管插管的胶布松动，应及时更换，重新予以固定。

要防止患儿躁动引起气管插管外滑，应给予充分镇静与肌松，间断静脉给予吗啡0.1 mg/(kg·次)、维库溴胺0.1 mg/(kg·次)、咪达唑仑0.1 mg/(kg·次)常可收到较好效果。

常规行气道温湿化，以稀释气道分泌物以利吸出，保持吸入气体的温度持续在36～37℃，及时添加湿化罐中的蒸馏水。吸痰时采用两人操作，一护士吸痰，另一护士给予人工呼吸气囊辅助呼吸，以防止患儿缺氧。加强肺部物理治疗，可采用拍背、振动器等，促进肺部分泌物的排出，有利于预防肺部感染。

2.2.3 体液电解质管理:体外循环后存在轻度钠水潴留趋势，我们常规给予小剂量呋塞米静脉注射，来排出体内多余的液体。同时测CVP，1次/h。术后第1、2天常规液体入量为2 mL/(h·kg)(10 kg以内)以预防低容量血症，至术后第4、5天逐渐恢复到生理需要量，补充胶体维持一定的胶体渗透压，以减少毛细血管渗漏。输注红细胞维持红细胞比积在正常水平。

术后每2 h测动脉血气分析，使pH值维持在7.35～7.45，各电解质在正常水平，并根据血气分析情况随时调整电解质的补充量。

3 小结

法乐氏四联症术后恢复有赖于术中解剖畸形的彻底矫正，术后护理应注意维护患儿的心功能，首先必须有充足的血容量，静脉泵入血管活性药物增强心肌收缩力，降低肺血管阻力。需严密监测循环、呼吸功能，并维持内环境的稳定方能使患儿平稳度过围手术期。

［1］徐志伟.小儿外科学［M］.北京:人民军医出版社，2006:384－397.

［2］ Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficany and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.circulation ，2003，107(7):996 －1 002.

［3］丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:114－168.