盘状半月板损伤治疗研究进展

李光曦，许建中，田 科

(郑州大学第一附属医院骨科 河南郑州 450052)

郑州大学第一附属医院关节外科 许建中主任医师 审校

盘状半月板又称盘状软骨，是半月板形态的异常。盘状半月板体部厚大、近似圆形，其在关节内活动受限，不利于膝关节负荷传导，活动中在各种剪切应力作用下，极易发生磨损、变性、甚至撕裂。目前公认亚洲人的盘状半月板发病率高于西方人［1］。在我国，不同地区、种族之间发病率差异很大，男性与女性发病率之比为2～7∶1，盘状半月板损伤占半月板手术的26% ～50%［2］，其中外侧盘状半月板损伤约占 25.3%，内侧约占0.57%［1］，左右两膝发病率相近，不少为双侧同时发病。关节镜治疗盘状半月板损伤的方法主要包括盘状半月板全切除术、部分切除术、成形术、缝合修复术。由于人们对盘状半月板切除后能够造成膝关节功能和膝关节骨性退变的认识，以及医疗技术的发展，目前盘状半月板的治疗正朝着重建方向发展。现就盘状半月板及其关节镜治疗进展作一综述。

1 盘状半月板的病因

Smillie［3］于1948年首先提出盘状半月板先天发育停滞假说。他认为在胚胎发育早期半月板均呈完整盘状，形成软骨板间隔。在胚胎发育后期，盘中央因股骨髁压迫逐渐吸收而形成典型的半月板。当这种生理吸收过程由于某些原因完全中断或部分中断时，半月板停留在了发育的不同阶段，形成了盘状。同时，盘状半月板在宽度和厚度上的差异也是由吸收中断的早晚决定的。

Kaplan［4］在1957年提出了盘状半月板形成的后天获得假说。在其研究中，人类胚胎发育的任何阶段及任何对比解剖学上均未发现盘状半月板。他认为Wrisberg韧带型盘状半月板冠状韧带缺如，后角与胫骨平台及关节囊之间联系松弛，由于股骨固定，活动增加的半月板在膝关节伸屈过程中长期受膝关节异常运动和研磨的反复创伤致增生肥厚，形成继发性盘状半月板。但这个理论的缺陷在于，它无法解释有正常后角附着的盘状半月板形成的原因。一些学者在随后的研究中否定了该假说［5，6］。

2 盘状半月板的分型

盘状半月板大致可分为3型［2］。Ⅰ型:完全为圆盘状，内侧部分存在，厚而大，盘的外缘和内侧厚度相差很少，有时厚达近10 mm，将整个股骨和胫骨平台相隔开;Ⅱ型:也呈圆盘状，但半月板的边缘肥厚而内侧较薄。内侧游离缘双凹陷切迹之间有一凸出，朝向关节中心;Ⅲ型:在结构方面与正常半月板相似，只是中央部分较薄。目前广范使用的分型是Watanabe等于1967年制定的。根据关节镜下形态，将其分为3型:完全型、不完全型、Wrisberg韧带型。完全型和不完全型与Wrisberg韧带型的区别在于，2者直接由Wrisberg韧带将半月板联系于股骨内髁。

3 盘状半月板的诊断

3.1 临床表现 盘状半月板不一定都有症状，症状的出现多见于青壮年，但儿童不罕见。①关节弹响:膝关节盘状半月板特异性体征，出现率高达95%，对诊断有决定性的意义。②重力试验阳性:膝关节侧方重力试验，对盘状半月板也有显著的诊断价值。③持续性的关节交锁:仅有40%病人有交锁病史，交锁多发生在恒定的方位，且能自行解锁。④其他表现:盘状半月板损伤的病人，关节内疼痛发生率约为100%［7］。关节间隙可有压痛，尤其半月板边缘及前角最为明显。病程较长的病人常有股四头肌萎缩，出现跛行［8］。

3.2 辅助检查 膝关节造影是早期诊断盘状半月板的金标准，对半月板的形态及撕裂程度的诊断准确率为60% ～97%［9］。但其属于有创检查，局限性较大，现在已经被MRI检查替代［10］。

MRI对软组织分辨率高，且具有无创伤性和任意方位三维成像等特点，能清楚显示半月板形态、大小及内部信号变化，其诊断正确率可达93.3% ～100%［11］，因此其已基本取代关节造影检查，成为诊断盘状半月板的首选方法。由于损伤引起半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加及关节液渗入，在MRI上表现为半月板出现高信号［12］，再综合矢状位5 mm层厚至少连续3个层面的前后角相连，半月板表现为增宽、增大、增厚［13］的 MRI特点，盘状半月板的影像学诊断越来越准确，为临床手术方式的选择提供了重要依据。虽然MRI检查的特异性和灵敏性较高，但仍存在假阳性和假阴性可能［14］。

超声检查因其实用性、多维性及经济效益在盘状半月板的诊断，尤其在普查方面具有独特的优势，已得到广泛使用。姚树新［15］对28例半月板损伤患者进行超声及关节镜对照检查，诊断准确率为86%。

4 盘状半月板的手术治疗

盘状半月板较正常半月板宽大而且较厚，它不像正常半月板仅在关节间隙的边缘充填股骨髁和胫骨平台之间的间隙，而是垫在二者之间，使关节面不能直接接触。在膝关节运动时，股骨髁和胫骨平台之间的摩擦、挤压和扭转使盘状半月板损伤机会远远多于正常半月板［16］。根据膝关节损伤的病史、症状、体征、MRI检查，一般可作出半月板损伤的诊断。如果条件允许，通过关节镜检查判定盘状半月板损伤部位、类型和程度更准确，选择相应的治疗方法也更加适合个体差异。对其诊断确定后，唯一可靠的治疗方法是手术治疗，以解除关节活动障碍，预防和减少创伤性关节炎的发生。对于盘状半月板破裂，出现疼痛、交锁、弹响等症状时，应及早手术干预［17］。对于无症状的盘状半月板患者，一些学者认为也应及早进行部分切除成形术，Mitsuoka等［18］发现没有破裂的盘状半月板对骨软骨结构的异常压力可能造成股骨外髁剥脱性骨软骨炎。

半月板具有传递负荷、吸收冲击、稳定关节、协调膝关节运动等重要生物学作用［19］。如果半月板发生损伤或者撕裂，会造成这些功能减退，膝关节稳定性改变，导致早期骨关节退变［20］。对于膝关节盘状半月板损伤，传统的治疗方法是开放性半月板全切术，但术后关节软骨损伤发生率高，且导致侧副韧带张力失衡等，易引起膝关节退行性改变，远期将不可避免的导致创伤性关节炎。因此对盘状半月板损伤，应尽可能进行修复。关节镜做为一种微创技术，优势在于手术切口小、创伤轻、术后早期可行功能锻炼。关节镜手术治疗已代替开放手术，成为半月板损伤治疗的最佳手段［21］。关节镜下治疗盘状半月板的手术方式有全切除术或次全切除术、部分切除术、缝合修补术、成形术、半月板重建等。随着医疗技术的进步、医疗器械的发展和临床研究的进行，人们对这几种术式的应用也有了新的认识。

4.1 全切除术或次全切除术 Annandale［22］于1889年首先报道了半月板全切除术，由于对半月板功能认识的不足，半月板全切除术一直作为半月板损伤，尤其是盘状半月板损伤的常规治疗方法。全切除术早期可很好缓解患者症状，有效改善膝关节功能。周祖彬等［23］报道，半月板全切除和部分切除的短期疗效相似。陈祖星等［24］报道，应用关节镜，以全切术、次全切术治疗膝关节盘状半月板，术后Lysholm膝关节功能评分由术前平均58.3分(45～80分)提高至术后平均91分(70～100分)，疗效优良率为93%，术后所有患者均无膝关节运动障碍。但半月板全切除势必造成股骨髁和胫骨平台软骨间直接撞击，导致软骨损伤，甚至过早出现骨赘。Raber等［25］对行盘状半月板全切除术后的17例患者进行远期随访，结果15例出现明显的胫股关节外侧关节间隙狭窄、骨赘形成等骨性关节炎的X线片表现，另外2例出现剥脱性骨软骨炎。生物力学研究发现，行全切除术的患者，术后膝关节接触面积减少50%，压力增加4倍左右，引起关节间隙变窄、股骨髁变平［26］。临床医生一致认为［27］，应尽量减少半月板切除部分，保留原有半月板结构，尽可能避免半月板全切除术。全切除术这种操作简易的术式适应征越来越少，现在仅对损伤严重的盘状半月板，对于放射状撕裂、斜行撕裂多采用部分切除术及成形术，而纵行撕裂、水平撕裂和复合撕裂多行次全切除术［28］。对于Wrisberg型的盘状半月板，有的学者认为其缺少半月板胫骨韧带的后部连接而使后角不稳，应行全切除术。

4.2 部分切除术 盘状半月板患者术前有症状是由于半月板撕裂后半月板出现异常活动造成的，半月板的主要功能是保护关节面、减震缓冲，将半月板全切除势必造成股骨髁和胫骨平台软骨间直接撞击。因此，保留半月板越来越重要。半月板部分切除术具有微创、手术风险小、术后早期功能锻炼等优点，其大大减少或推迟了远期关节退变的发生［29］，使之广泛应用于临床。但长期随访研究发现，半月板部分切除术后仍会造成关节软骨退变［30］。Berjon等［31］人通过对犬类研究，证实了无论半月板全部切除或部分切除，膝关节均有不同程度的退变，其退变的程度随着半月板切除的范围和术后观察时间增加而加重。对于不适合修补的半月板撕裂，如半月板无血运区损伤，若修补后愈合效果不佳，则仍需考虑行部分切除术［32］。

4.3 缝合修补术 由于半月板全切除术、次全切除术和部分切除术后会造成关节软骨退变，继而形成骨关节炎，半月板缝合修补术开始逐渐应用于临床。随着治疗效果的不断提高目前已成为半月板损伤的标准治疗方法之一。半月板分为红区、红－白区和白区。红区即有血运区，有很强的愈合能力，通过缝合和固定易于愈合。白区即无血运区，无愈合能力［33］。对于半月板血运区的损伤，缝合修补术愈合率高达90%［34］，但对于无血运区的损伤效果不佳［32］。现在有研究证明，随着外源性纤维蛋白凝块的临床植入，以前认为无愈合能力的白区也获得了愈合的可能。张鹏［35］对38位半月板损伤患者术中和术后关节腔注射透明玻璃酸钠，术后随访3个月，优良率达92%，均无弹响、交锁等症状。而透明玻璃酸钠是一种独特的线性黏多糖，是关节滑液和关节软骨基质的重要组成部分［36］。

关节镜下半月板缝合修复的方法分为由内向外缝合修复，由外向内缝合修复，完全关节内缝合修复［33］。随着医疗器械的进步发展，Fast-Fix系统、MM‖缝合器以及带线锚钉等内固定装置，使盘状半月板的缝合修复更加简便。胡月正等［37］对23位患者行关节镜下外－内缝合法结合Fast-Fix系统治疗膝关节盘状半月板外侧撕裂伤，术后患者膝关节功能较术前均有明显改善，优良率达96%。陆志恺等［38］报道，使用MM‖缝合器等修复外侧半月板前体部损伤，患者术后3个月膝关节活动度均恢复正常，疼痛缓解，关节交锁症状消失。目前在临床情况允许下，尽量进行关节镜下盘状半月板修补术，已成为盘状半月板损伤治疗的主要方法。

4.4 成形术 20世纪80年代以来，盘状半月板成形术已逐渐推广普及，即将盘状半月板修改成近似正常半月板形态。这不仅能消除盘状半月板产生的症状和体征，更重要的是保存了半月板的生物学功能，使膝关节的生物力学状态接近正常。对术后膝关节的退变、关节不稳和慢性滑膜炎等并发症的发生和病变程度有延缓或降低的作用，从而使膝关节功能得到最大程度的恢复［39］。对于游离缘小范围的撕裂、前后角以及滑膜缘无撕裂者行半月板成形术;对于半月板局限撕裂、周缘组织结构稳定者行半月板部分切除术［40］。完全盘状和不完全盘状半月板可以根据破裂情况做次全切除术和半月板成形术。如果盘状半月板没有合并严重破裂，应该尽量行半月板成形术，恢复半月板的正常形态。研究表明，保留半月板边缘比全切除术更能保持关节稳定性、缓冲重力［41］。通过关节镜下半月板成形术，形成稳定的半月板，可解除疼痛，防止损伤加重。在临床实践中，成形术往往和部分切除术以及缝合修补术相辅相成。王林等［42］对62例盘状半月板患者先切除半月板中央部约1/3的半月板组织，保留6～8 mm宽度行成形术，再对水平裂患者采用Insideout缝合法修复，对纵裂患者采用Meniscal Fastener缝合法修复，术后效果良好。

4.5 半月板重建 随着对半月板切除加速骨关节炎的认识，半月板移植逐渐成为目前研究的热点。半月板移植适用于半月板切除后的年轻病人，无明显骨性关节炎发生者［2］。自 1984 年 Milachowski等［43］首次成功应用同种异体半月板移植治疗半月板严重损伤以来，该手术方式逐渐得到认可，相关手术技术和基础研究相应地得到丰富和完善。我国也对半月板移植的基础和临床研究蓬勃开展起来。章亚东等［44］于2006年行关节镜下半月板移植并首次报道。张文涛等［45］对7位盘状半月板撕裂患者行同种异体半月板移植，并在术后进行了12～53个月的随访，发现术后6个月骨、半月板及其周围滑膜均愈合良好。但长期疗效半月板移植成功率为70%左右，从MRI检查判定，失败率更高［46］。半月板移植术后还会出现一定程度的半月板膨出及脱位，术前关节退变越严重，术后半月板膨出越明显［47］。为了保护移植的半月板，患者应避免参加参加轴向运动、剪切运动、剧烈冲击等运动。半月板移植短期及中期疗效满意，长期生存率有待进一步提高，半月板移植技术仍需要进一步研究、发展。除了同种异体半月板移植外，Hamada等［48］采用自体内侧半月板股骨韧带修补半月板前角损伤，术后7个月半月板愈合良好，术后2 a患者关节间隙无狭窄。

5 盘状半月板治疗展望

随着关节镜下全切除术、次全切除术、部分切除术、成形术、缝合修补术等治疗盘状半月板在临床中广泛应用，随着诊疗水平的提高以及医疗器械的发展，治疗盘状半月板也将更加准确，更加简便。而半月板移植重建也为治疗盘状半月板提供了可行的方法。有效改善患者症状、延缓关节退变，成为临床医生不断追求的目标。

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