舌粘膜尿道成形术治疗复杂性尿道下裂的手术配合

2012-08-15张国玲刘中华范志强

河南医学研究 2012年4期

张国玲，原影，刘中华，范志强

(河南省人民医院泌尿外科河南郑州 450003)

尿道下裂是常见的小儿先天性泌尿生殖系畸形，大约每300名出生的男孩中就有1名尿道下裂患儿，手术矫正是治愈的唯一手段，但是尿道下裂成形术术式繁多，手术的失败率高［1］。对于多次手术失败的尿道下裂患者，阴茎局部或其周围再造尿道的材料匮乏，采用传统的尿道成形方法极为困难，这类患者称为“复杂性尿道下裂”［2］。对于此类患者，局部带蒂皮瓣转移尿道成形已无可能，只有通过游离移植物如游离皮片或游离粘膜片等再造尿道的方法来完成修复手术［3］。河南省人民医院泌尿外科自2010年11月至2011年12月，采用患者自体口腔舌粘膜尿道成形术治疗20例复杂性尿道下裂患者。因手术步骤较多，操作精细，属于较为复杂的成形外科手术，充分的术前准备、熟悉手术步骤、准确及时的手术配合才能保证手术的顺利实施。现将口腔舌粘膜尿道成形术的护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例男性复杂性尿道下裂患者，年龄3～32岁，平均11岁。均有既往1次以上的手术史;依尿道外口位置分为阴茎体前型9例，阴茎体中间型6例，阴茎阴囊型3例，阴囊型2例。所有患者均阴茎已伸直，阴茎局部包皮及阴囊正中隔皮瓣既往已经手术利用，无法采用局部带蒂皮瓣尿道成形术式。均距最近1次手术史10个月以上;尿道缺损的长度1.5～9 cm。采用术式为单侧舌粘膜“Dorsal inlay”术式15例，舌粘膜管状尿道法“Tube”术式5例。

1.2 手术方法均采用鼻插管全麻。常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘术留置膀胱造瘘管。根据阴茎局部尿道皮肤缺损的程度，手术后瘢痕情况、阴茎皮肤张力情况、尿道缺损的长短，来决定口腔舌粘膜游离皮瓣的裁取长度、宽度。口腔开口器撑开口腔，舌钳提拉舌尖部，用美兰在舌侧粘膜上做好长度和宽度的标记。用0.1%的肾上腺素生理盐水行舌侧粘膜下注射。取舌侧底面距味蕾缘2 mm平行切口，一般切取宽1.5～2 cm，长2～9 cm粘膜条，必要时取双侧舌侧粘膜。舌粘膜创面5-0微乔线连续锁边缝合。①采用“舌粘膜Dorsal inlay术式”者，阴茎腹侧正中线切开，将舌粘膜条用6-0微乔可吸收缝线间断缝合固定在阴茎海绵体上，内置多孔硅胶支架管，硅胶管通常F10～F18，缝合尿道，距冠状沟3 mm环切阴茎皮肤至Buck筋膜表面，脱套背侧阴茎皮肤皮瓣向腹侧转移覆盖再造尿道;②采用舌粘膜管状尿道术式者，阴茎腹侧皮肤皮下人工隧道法，将管状的舌粘膜植入隧道，近端与尿道外口吻合，远端即形成阴茎头正位尿道外口。术后阴茎弹力绷带包扎，每天庆大霉素2支冲洗尿道支架管，术后5～6 d开始带尿道硅胶支架管排尿，每天2次;术后9～10 d拆除阴茎敷料，术后11 d拔出尿道支架管进行夹闭膀胱造瘘管排尿，排尿良好者2 d后拔出膀胱造瘘管。

1.3 结果 20例患者术后6 h可进凉流食，3 d后可进半流饮食，5 d后可进普食，术后无舌供皮区出血，无舌活动受限及发声及味觉等其他功能障碍。单侧舌粘膜获取需15～20 min，双侧获取需30～40 min。手术时间90～150 min，平均110 min。术后随访3～12月(平均6月)。15例采用舌粘膜Dorsal inlay法，5例采用舌粘膜管状尿道成形法。20例患者植入的舌粘膜游离皮瓣均存活无坏死。手术后排尿通畅，尿线粗，无尿瘘，外观美观者12例，术后出现尿瘘3例。尿道狭窄者5例，均为采用Tube术式，狭窄发生在尿道吻合口处。其中2例定期行尿道扩张后治愈，3例扩张效果差行狭窄处切开，人工尿道瘘，二期修补。所有病例未出现尿道憩室及尿道外口狭窄等。

2 术前准备

2.1 术前访视及患者准备手术前1 d访视患者，详细核对患者的基本情况，包括患者的姓名、年龄、尿道下裂病理类型、相关的实验室化验检查及心电图、胸片等的检查情况。了解患者有无感冒受凉鼻塞情况，嘱避免感冒等情况。告知患者及家长术前12 h禁食、术前6 h禁饮的重要性，因禁食可以保持胃的空虚以避免麻醉中和手术后出现呕吐误吸窒息及肺炎的风险。嘱患者术前晚阴茎及会阴部给予温水清洗1次，特别是腹股沟、包皮及阴囊处的皮肤清洁，但应避免过度擦洗，以免皮肤擦伤，包皮水肿影响手术［4］。让患者及家长了解次日入手术室的基本流程以及手术的目的、基本方法步骤、麻醉的方法、手术前准备的要点，使患者及家长了解需要配合的要点，减轻患者及家长的焦虑。使患者以良好的心态接受手术治疗。术日热情接待患者，对于年龄较小的患儿，对手术恐惧焦虑而拒绝进入手术室的患儿应通过爱抚、鼓励、玩具等取得孩子的信任。较小患儿可给予自制的简单玩具，如小儿贴纸，鼓励的话语，播放背景音乐等帮助患者放松，使其配合治疗。仔细核对无误后在麻醉医师给患儿吸入七氟烷辅助麻醉下建立静脉通道。协助麻醉医师静脉给药行经鼻腔气管插管，密切观察患者生命体征的变化。

2.2 手术间及器械准备手术在层流洁净手术间进行，控制参观人员人数。室温保持在舒适的温度，特别是在冬季时应保持室温在25℃，避免较小患儿因暴露消毒等受凉，术后感冒、肺炎的的发生。手术需要准备的用物如下:整形外科器械(眼科剪、镊子、24号乳突刀片等)、膀胱穿刺造瘘套件、尿道支架管(根据患儿大小选用不同规格的脑室硅胶引流管来自制多孔尿道支架管)、一次性引流袋、50 ml及5 ml、2 ml注射器、石蜡油、可吸收5-0及6-0缝线、1号丝线、凡士林纱布条、弹力绷带、双极电凝电刀笔、针状普通电刀笔。双极电凝电刀及高频电刀应选择合适的电凝及电切功率。因需要取口腔舌粘膜同时准备开口器及舌钳。准备去甲肾上腺素1支、美兰1支。另需准备护皮膜等。我们将手术所需的物品名称均列于制作的卡片上，方便每次手术术前准备，以免有遗漏的情况发生。

3 术中护理及手术配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 体位管理及眼睛护理:该手术时间较长，床单及手术床垫均需要保持平整、干燥，避免床单皱褶以预防压疮出现。为了避免压疮，可在患者身下垫啫喱垫，使用啫喱头圈，啫喱足跟垫等。术中每半小时按摩受压部位1次。患者身体避免接触手术床金属部位。为避免术中患儿活动，应予以适当固定，可将床单从患儿腋下经过，包裹患儿手臂后塞在床垫下以约束患儿双臂。电刀负极板妥善黏贴于患者下肢或臀部。因需要采用口腔舌粘膜来进行尿道成形，麻醉需要采用经鼻腔插管，鼻腔气管插管需要可靠的固定。麻醉后患者眼睛需要给予红霉素眼膏涂于眼睑少许，然后各覆盖小纱布块后用护皮膜将纱布轻轻覆盖，以保护眼睛。行口腔及周围消毒时避免碘伏等消毒液进入眼睛。患儿耳朵可用棉球填塞，防止消毒液进入。为了防止低龄患儿术中体温过低，在调节室温在25℃的基础上，可用37℃温水袋垫包布置于患儿身边加温。术中使用37℃温盐水冲洗伤口。

3.1.2 仪器使用及管道管理:电刀及吸引器等连接。使用双极电凝或普通电刀时及时准确调整合适的电凝和电切功率。术毕时注意保持阴茎直立，尿道支架管避免碰撞;保持膀胱造瘘管通畅。鼻腔插管拔出前后要吸痰，将口腔内痰液或渗出液等吸净，避免出现吸入性肺炎的可能。

3.2 器械护士的配合

3.2.1 口腔舌粘膜切取的手术配合:将小药杯中倒入20 ml生理盐水，然后滴入2滴肾上腺素混匀后用2 ml的注射器抽取后以备术者行舌粘膜下注射用，可以显著减少取舌粘膜时的出血。准备美兰及棉签可以行舌粘膜做标志线。5-0的可吸收线以备缝合舌创面。舌粘膜获取后及时放入生理盐水的弯盘中妥善保存。

3.2.2 尿道成形术的手术配合:熟悉手术步骤、熟悉膀胱穿刺造瘘套件的使用方法。做到心中有数，提前做好各项准备，及时准确配合手术医师，以准确无误的协助，来保证手术的顺利实施。

3.2.3 术中无菌技术的配合:因口腔舌粘膜的获取是半污染的手术，口腔的消毒不能达到很彻底和满意，而阴茎的尿道成形术是相对无菌的手术。使用的器械应分开使用，如果先实施口腔舌粘膜手术，舌粘膜获取后应将口腔实施的器械清点后撤下手术台，而术者应更换手术衣和手套。避免交叉感染导致手术失败的发生。因口腔舌粘膜尿道成形术手术步骤较多，操作精细，属于较为复杂的成形外科手术之一，手术室频繁更换专科手术护士不利于手术的实施，部分医院采用手术最佳助手培训可以适应专科手术的快速发展，并且能够保证手术护理质量及安全，值得借鉴［5］。