成人型多囊肾去顶减压术28例临床分析

刘启芳 李朝辉 刘新义

郑州市金水区总医院泌尿外科 郑州 450003

多囊肾是一种先天性遗传性疾病，分婴儿型和成年型。发病机制尚未完全明了，病变大多累及双肾，可能与于肾小管梗阻或肾单位不同部位的局部扩张有关，最终发展为双肾布满大小不等的囊肿［1］。临床上表现为腰痛、血尿、尿路感染、肾功能不全和肾功能衰竭。1996－01—2010－01，我院采取开放手术行双侧多囊肾去顶减压术28例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例中男19例，女9例;年龄45～65岁。临床表现:高血压15例(53.57%)，血尿 19 例(67.85%)，腰部疼痛10例(35.71%)，腹部肿块25例(86.20%)。合并尿路感染者7例占25%，8例(28.57%)并发肾和输尿管结石。术前均经B超、CT和静脉肾盂造影检查诊断为双侧多囊肾，正常肾实质受压变形。肾功能检查:尿素氮正常者占18例，＞30 mmol/L的10例。

1.2 手术方法 23例分两次完成手术(每次完成一侧)，5例一次完成两侧手术。气管插管全身麻醉，单侧经腰部切口入路，双侧经腹入路。显露并游离肾脏后，将所见的囊肿顶壁由外向内、由浅到深，逐个用剪刀、电刀或两者并用，切除大部分囊肿顶壁。术后常规置肾周引流管。

2 结果

28例手术均获成功，手术时间平均(90±30)min，引流管拔管时间4～7 d，术后住院时间7～10 d，无严重并发症发生。术后2周复查肾功能，无明显改善。25例得到随访，随访时间0.5～10 a，17 例(68.0%)肾功能较术前好转，6 例(24.0%)维持术前肾功能，2例(8.0%)肾功能较术前差。术后所有患者腰痛症状不同程度缓解，10例患者血压有所降低，4例患者血尿消失。

3 讨论

3.1 去顶减压的意义 成人型多囊肾大都是40岁左右才出现症状，随着年龄增大，肾包膜紧张，出现疼痛，继之有腹块，然后出现肾功能衰竭。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和颅内出血［1］。除同种异体肾移植外，至今尚没有一种有效的治疗方法。虽然长期血液透析，可延长患者的生存期，但费用较高，一般患者难以承受。我们认为，治疗成人型多囊肾的关键是防止尿路感染和控制高血压。本组资料显示，去顶减压术虽然近期肾功能改善不明显，但可解除肾实质持续受压、延缓肾功能衰竭发生，对降低血压、改善肾功能和缓解腰痛等症状有积极作用，同样可延长部分患者的生存期。

3.2 手术时机 虽然有报道［2］尿素氨＞30 mmol/L时，慎用此手术。但在有良好血液透析的配合下，即使尿素氨＞30 mmol/L，亦可以手术。本组10例尿素氨＞30 mmol/L，术后8例肾功能有不同程度的改善，另有2例经血透后肾功能也得到明显改善。为预防术后发生急性肾功能衰竭，应采取分次手术方法，先做病变严重的一侧，待机体恢复后再做对侧手术。分次经腰切口手术创伤小、去顶减压彻底等优点，应及早进行，以保存更多正常肾脏组织。若全身条件允许，可考虑一次手术双侧同时进行。近年来腹腔镜多囊去顶减压术的报道很多，但重度多囊肾双肾增大明显，占据腹腔大部分，腹腔内脏器官受压移位，腔镜操作较困难，有可能造成去顶减压不彻底［3］，故应严格掌握好适应证。

3.3 肾周引流管 虽然有报道［4］不主张术后放肾周引流管，但我们体会到放置肾周引流管，有利于手术创面渗液的排出，减少术后并发症的发生，还可观察引流物的量和性状。尤其是去除深部囊壁时，因囊壁与肾盂、肾盏同附一壁，手术可引起囊壁与肾盂、肾盏相沟通，以致术后大量尿液渗出，若不放置引流管，将引起严重并发症。本组中有2例手术中并未发现尿液渗出，术后肾周引流管有大量血性尿液流出，经充分引流及对症处理后，但3例在1～2 d后停止渗尿，因此，术后应在肾周常规放置引流管。

3.4 去顶的方式 开放手术去顶的方式有3种:(1)用电刀切割去顶:本组8例。该方法操作简单、切割速度快、出血少，但温度高，肾脏局部组织反应大。(2)使用手术剪切割去顶:本组10例。出血稍多，速度慢，但不会损伤正常的肾组织。(3)电刀、手术剪交替使用:本组10例。去除浅部囊壁顶时，使用电刀切割;去除靠近肾实质和深部囊壁时使用手术剪切割去顶。由于成人型多囊肾患者正常肾组织剩余较少，手术操作时应尽可能避免损伤正常的肾组织，因此，手术操作中应尽量避免长时间使用大功率电刀切割去顶，以防术后发生急性肾功能衰竭。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:634－635.

［2］何尚志.多囊肾的手术治疗附29例报告［J］，中华外科杂志，1979，2:60.

［3］叶任高.成人多囊肾诊断和治疗68例［J］，中华泌尿外科杂志，1999，21 －86.

［4］朱江宁腹腔镜肾囊肿去顶引流术及疗效观察［J］.临床泌尿外杂志，1999，12:428 －429.