切开排脓并黏膜下切除阑尾治疗阑尾周围脓肿46例体会

2012-08-15赵德玲

河南外科学杂志 2012年5期

关键词：脓腔残端系膜

赵德玲

河南宁陵县人民医院宁陵 476700

切开排脓并黏膜下切除阑尾治疗阑尾周围脓肿46例体会

赵德玲

河南宁陵县人民医院宁陵 476700

目的探讨切开排脓并黏膜下切除阑尾治疗阑尾周围脓肿的可行性。方法回顾分析46例阑尾周围脓肿行切开排脓并黏膜下切除阑尾的临床资料。结果全组除1例手术后第7天突发急性心肌梗死猝死外，其余全部治愈。其中切口甲级愈合38例，占82.6%，乙级愈合5例，丙级愈合3例。本组未发生肠瘘、腹腔脓肿和腹腔内出血。住院时间5～28 d，平均9 d。结论切开排脓并黏膜下切除阑尾是阑尾周围脓肿行之有效的治疗方法，能减少并发症的发生率，同时避免了ΙΙ期阑尾切除的风险，减轻了患者的病痛和经济负担。

阑尾周围脓肿;黏膜下切除

2007－12—2011－12，我院共施行阑尾切除术1 458例，对其中的46例阑尾周围脓肿采用I期黏膜下切除，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男28例，女18例，年龄7～82岁;其中20～60岁者19例，占70%。发病至手术时间3～15 d，平均7.8 d。术中所见:大网膜包裹形成脓肿18例，阑尾于侧腹膜或肠壁间形成脓肿16例，盲肠后位阑尾形成腹膜后脓肿者12例，吸出脓液10～1 200 mL。

1.2 手术方法(1)右下腹腹直肌外缘切口，对异位阑尾则根据炎性肿块位置选择切口。(2)切开腹膜后以其切缘外翻固定于护皮巾以保护切口。(3)寻组织间隙与脓腔最薄处以手指分开脓腔，洗净脓液，以直视加手感确定阑尾根部位置。(4)距阑尾根部1 cm纵行切开阑尾对系膜侧浆肌层达黏膜下，并沿此切口分离一周，以组织钳提起黏膜作为牵引，继以小蚊式钳沿阑尾黏膜下轻柔环转地分离直至盲端。如有困难或阑尾过长，可向远端适当延长阑尾浆肌层切口以利剥离。(5)根部阑尾黏膜下稍向盲肠端分离，距离盲肠0.4 cm结扎切除移去阑尾黏膜，近端黏膜残端以止血钳送入盲肠，缝合阑尾根部浆肌层包埋阑尾黏膜残端。远端浆肌层剥离面如有渗血给以压迫或缝合止血。(6)生理盐水冲洗脓腔并清除脓腔内坏死组织。对坏死组织较多不易清除或渗液较多者置胶管引流。(7)间断缝合腹膜后，生理盐水充分冲洗切口各层，更换器械、无菌巾及手套，而后依次关腹。过度肥胖者皮下置胶皮引流。

1.3 术后处理术后常规应用β－内酰胺类抗生素及甲硝唑5～7 d，平均5.4 d。腹腔引流管于术后第2天生理盐水冲洗以防阻塞，第3天给以松动、退管2～3 cm，如引流量不多并变成血清样，第4天拔除如仍量多适当延长引流时间。本组最多引流8 d。

2 结果

全组除1例手术后第7天突发急性心肌梗死猝死外，其余全部治愈。其中切口甲级愈合38例，占82.6%，乙级愈合5例，丙级愈合3例。本组未发生肠瘘、腹腔脓肿和腹腔内出血。住院时间5～28 d，平均9 d。

3 讨论

3.1 阑尾周围脓肿I期黏膜下切除的可行性阑尾周围脓肿一般多采用非手术治疗或切开排脓术［1］，对于作为病源存在的炎性阑尾则留待II期切除。这种炎性肿块或脓肿在非手术治疗下，大部分病人虽可可吸收缓解。但往往需时较长，缓解后多有持续性右下腹不适等症状，少部分病人可因脓肿不断扩大，甚至突然溃破引起弥漫性腹膜炎或穿入其他脏器形成内瘘，或并发化脓性门静脉炎。如不及时治疗可危及生命。亦有的病人形成腹腔多发脓肿，需多次切开引流。传统的阑尾切除术由于盲肠小肠，阑尾及其系膜往往作为脓腔壁的组成部分而极度肿胀硬脆，强行分离切除阑尾极易造成盲肠、回肠末端的损伤至肠瘘。阑尾根部结扎割裂至术后阑尾残端瘘，阑尾系膜结扎线割裂阑尾血管至出血等并发症。本组资料显示，采用I期黏膜下切除是一种积极有效、安全可靠、经济的治疗阑尾周围脓肿方法，因为: (1)I期手术治疗根除了感染来源，使病人在较短时期内痊愈，避免了II期手术的痛苦及经济负担。(2)避免了少部分病人因脓肿不断扩大突然溃破引起的弥漫性腹膜炎或穿入其他脏器形成内瘘的可能，减少了因感染灶未及时处理而可能形成的危及病人生命的化脓性门静脉炎。(3)减少了破溃后可能形成的腹腔多发性脓肿需多次手术引流的机会。(4)I期阑尾黏膜下切除只需分开脓腔，找到阑尾根部，避免了广泛分离阑尾而可能造成的肠管、输尿管、血管等副损伤。(5)该方法不结扎阑尾系膜，切开的对系膜侧阑尾浆肌层仅有毛细血管少量渗血，术中压迫多可止血，少数情况下给予间断缝合止血。无系膜结扎线割裂血管，结扎线割裂血管，结扎线脱落引起大出血的可能。(6)残留阑尾根部浆肌层完整且长于黏膜残端，单纯或“8”字缝合即可严密包埋阑尾黏膜残端，极大限度地减少或避免了阑尾残端瘘的发生。

3.2 I期黏膜下切除应注意的问题I期黏膜下切除治疗阑尾周围脓肿固然有效，但仍有增加感染扩散、切口感染、肠瘘等并发症的发生几率，应注意:(1)切口宜大不宜小，进腹后不作过多分离，认清间隙吸尽脓液。(2)准确无误地认清并切开对系膜侧阑尾浆肌层。(3)对脓腔较大，坏死组织较多不易完全清除或渗液较多者应给予有效引流。(4)妥善保护切口，必要时放胶管引流。(5)有效地抗感染治疗。