超声技术在临床麻醉中的应用进展

李军祥，陈朝晖，刘 洋

(川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

随着超声技术的不断进步，医学超声的应用日益广泛，尤其是在传统的影像学以外领域的应用正在逐步增加，超声技术在麻醉学中的应用便是其中之一。近年，随着可视化技术在麻醉学中的发展和进步，超声作为可视化技术的一项重要组成部分，全球麻醉界再次掀起了超声热潮，基于超声在麻醉学中的应用方面的研究也层出不穷。因此，本文就超声在围术期中的应用做一总结。

1 经食道超声技术在围术期中的应用

超声技术在麻醉中的潜能，是麻醉医师在处理心脏麻醉时发现的，他们首先利用心外膜超声心动图以测得更准确的心排出量［1－2］，现在超声技术尤其是经食道超声成为了心脏麻醉中的核心技术。目前，经食道超声在临床麻醉中发挥着越来越重要的作用，成为麻醉医生一种重要的监测手段之一。

经食道超声(transesophageal echocardiography，TEE)因避开了肺组织和骨组织的干扰，且探头与受检结构距离很近，可以应用高频探头，与经胸超声心动图相比，可以提供更高品质的图像，尤其对偏后方的心脏结构，如左心房，肺静脉及二尖瓣等。通过对心脏和大血管的超声，实时了解心脏的前后负荷，心室和大血管的充盈情况，回心血量，从而指导麻醉医生和外科医生对患者的一些情况做出相应的处理。

1.1 经食道超声在心脏麻醉中的应用

TEE在二十世纪八十年代中期引入术中对心脏及大血管的病变进行监测和诊断。在此以后，随着超声图像质量的不断改进和新的超声探头的出现，TEE在心脏麻醉中的应用日益广泛，而且发挥着越来越重要的作用［3－5］。术中TEE的出现，使得麻醉医生和心脏外科医生借助TEE不仅可以对心肌缺血进行诊断，而且可以评估瓣膜置换手术和其他心脏外科修复手术的情况，确定术中血流动力学不稳定的原因和其他并发症，以及提供一些术前无法得到的诊断信息［6］。术中TEE甚至会影响外科决策，使得外科医生不得不重新评估手术效果或者更改手术方式［7］。日本的一项研究表明，在心脏手术中通过TEE发现了11.4%的异常情况，而这些发现影响了5.8%的外科决策［8］。另一项类似的研究发现，17%的瓣膜病患者，15.5%的胸腹主血管疾病以及4.6%的冠状血管疾病的患者由于术中TEE的使用而更改了诊断，作者觉得术中系统的TEE检查可以显著的影响心脏手术的决策，因此建议TEE应该作为心脏手术中一种常规的监测手段［9］。TEE甚至可以发现术前经胸心脏超声没有诊断出的病变［10］，毋庸置疑，这充分表明了TEE在心脏手术中的重要作用。

1.2 经食道超声在非心脏手术麻醉中的作用

TEE不仅在心脏手术中发挥着重要的作用，而且在非心脏手术麻醉中起着举足轻重的作用。TEE在非心脏手术麻醉中最重要的作用之一就是诊断心肌缺血和评价心脏功能。其次，麻醉医生还可以借助TEE监测患者的血流动力学变化。

冠状动脉疾病及其并发症是围术期患者致死率和致残率的主要原因之一，大约有28%接受外科手术的患者并存有冠状动脉疾病或者存在其它多种心脏风险因素［11］，而心肌缺血是围术期心脏并发症的一个重要预测因素。心电图是手术室内监测心肌缺血的一种标准监测手段，但是，心电图出现心肌缺血的表现时，心室的收缩和舒张功能已经出现了改变，换言之，心电图监测心肌缺血存在一定的“滞后”作用。TEE可以提供一些其它监测手段如心电图、肺动脉导管无法得到的重要信息，比如室壁异常运动［6］，这对合并有冠状动脉疾病的患者在实施心脏手术或者非心脏手术时都是非常有益的，TEE对心脏患者接受非心脏手术时的术中管理有重要影响，对于那些年龄大于66岁的患者尤其有利［12］。

1.3 经食道超声在器官移植手术麻醉中的应用

随着器官移植技术的不断进步，器官移植手术日益增多。在一些器官移植手术中如肝移植手术，患者病情十分复杂，而且在术中往往会出现剧烈的血流动力学变化，这给麻醉医生的术中管理带来了挑战。麻醉医生需要一些先进的监测技术来准确获得一些有关患者的信息。传统上认为，肺动脉漂浮导管是监测心输出量和右心功能的金标准。但是，肺动脉漂浮导管不能准确的反映左心功能情况和发现异常的解剖结构，而且它提供的信息也非常有限。TEE不仅可以分辨清楚心脏的结构，而且可以准确提供心脏功能和心室充盈的信息。接受肝脏移植的终末期肝病患者不但生理功能发生了紊乱，而且合并有心血管疾病［13］。TEE已经成功用于肝移植患者的血流动力学监测和心脏功能评估，并取得了很好的效果［14］。研究［15］认为，TEE 能够安全有效地用于肝移植患者，它不仅可以监测术中患者循环不稳定时血流动力学的变化，而且可以很快的发现患者情况，甚至会对术中患者的管理产生重要的影响。拟行肺移植手术的患者如果合并有肺动脉高压，在麻醉诱导时极易发生心源性休克，而且由于肺移植手术的复杂性以及患者本身的各种复杂的病理生理学改变，术中TEE为麻醉医生早期认识和干预术中一些危重事件起到了不可替代的作用［16］。尽管，术中使用TEE患者耐受性很好，而且风险相对较小，但是也存在潜在的损伤［17］，如食管粘膜撕裂伤［18］、口咽部损伤［19］、下咽部穿孔［20］。

2 超声技术在围术期动静脉穿刺置管中的应用

术中中心静脉置管是麻醉医生临床麻醉工作中的一个重要组成部分。临床医生主要是根据体表解剖标志来指导和确定穿刺点，但并不是所有的患者都是相同的，一些特殊的患者群体比如解剖异常、肥胖、小儿和抗凝状态的患者，由于他们病情和个体的差异，这给麻醉医生的工作带来了很大的挑战［21］。超声能够让麻醉医生确定拟要穿刺的静脉，并且可以分辨清楚周围的解剖结构，从而可以有效地避免不必要的血管神经损伤。超声引导的优点在于能够提供较高的成功率，减少损伤动脉的机会以及减少对周围组织的损伤。放射科医生曾经使用过超声引导穿刺和置管用于各种诊断和治疗。麻醉医生使用二维超声指导中心静脉导管始于1987年［22］，在那以后，麻醉医生们对超声引导的中心静脉置管和传统的根据解剖标志进行定位的中心静脉导管方法进行了大量的研究［23］。尽管研究结果各不相同，各种方法穿刺的成功率也有所差异，而且超声引导的中心静脉导管与其它方法相比，是否具有明显的优越性至今仍有争议［24］。但在2002年，英国国立临床优化研究所［25］就强烈建议使用超声引导中心静脉置管。鉴于超声引导的一系列优点，目前超声在动静脉穿刺置管中应用广泛，成为一些医院麻醉医生必不可少的工具［26］。此外，从长远角度上来讲，超声引导可以增加患者满意度和减少医疗成本［27－29］。动脉穿刺置管也是麻醉医生必不可少的一项基本技能之一。临床实践中，脉搏难以触及常导致穿刺失败，超声的使用可以提高成功几率，减少穿刺的次数，当患者患有低血压或者外周血管疾病时，超声引导可以作为一种最主要的手段，当常规方法失败时，超声还可以作为一项补救措施［30－31］。

3 超声技术在神经阻滞和椎管内麻醉中的应用

3.1 超声引导在神经阻滞中的应用

传统的神经阻滞方法需要借助体表解剖标志、寻找异感或采用神经刺激器探查定位，但这需要操作者具备扎实的解剖学知识和一定的临床经验。即使如此，它仍有将局麻药注入血管或者损伤神经引起严重并发症和后遗症的可能性。高分辨率的超声可以提供神经和局部麻醉剂扩散的实时图像［32］。目前，超声引导下神经阻滞非常广泛，如上肢手术采用肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨下路臂丛神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等，下肢采用腰丛神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、腘神经阻滞等。国内外的大量研究［33－36］表明:超声引导下周围神经阻滞不仅成功率高，起效时间短，耗时少，而且所需局麻药少，并发症的发生率也较低。

3.2 超声定位在椎管内麻醉中的应用

椎管内麻醉是一项重要的麻醉技术，也是麻醉医生的基本临床技能之一。目前临床上穿刺主要采用盲目操作，凭借体表标志和阻力消失来确定导管位置，失败率达2% ～3%［37］。在一些肥胖患者或者孕妇，单凭体表标志来定位往往十分困难，而且穿刺失败率很高。近年来，超声引导技术已被成功地应用于硬膜外穿刺定位。高质量的超声显像能帮助操作者迅速精确定位硬膜外间隙并引导穿刺针和导管进入硬膜外隙，减少穿刺次数和减轻患者的不适感，提高患者的满意度。Chin等［38］对一些解剖标志定位困难的非产科肥胖患者在实施腰麻前使用超声定位，大大的提高了穿刺成功率。此外，超声技术用于小儿硬膜外麻醉及产科分娩镇痛具有更大的优越性［39－40］。

4 结语

超声技术在临床麻醉中的应用具有很多优越性，它显然已经成为了麻醉医生的“第三只眼睛”，在临床麻醉工作中发挥着越来越重要的作用。但是，由于其价格昂贵，在临床麻醉中的应用还远未普及。此外，超声技术具有高度专业化的特点，这对许多麻醉科医生来说完全是一个陌生的领域，在临床麻醉中开展具有一定的困难。随着全球麻醉学向“可视化”的发展以及对临床麻醉质量要求的提高，超声技术在麻醉学中的应用给麻醉医生不仅带来了挑战，更重要的是带来了新的机遇。相信随着超声医学的不断发展和超声设备的不断改进，加上超声科医生的有效配合以及麻醉科医生的自身努力，超声技术在临床麻醉中的应用将会有更广阔的前景。

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