输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石228例报告

龙家才，李 昕，罗 兵，李 炜，朱 科，刘三荣，彭 彬

(1.巴中市中心医院泌尿外科，四川 巴中 636000;2.川北医学院细胞化学研究室，四川 南充 637007)

输尿管镜技术的发展使尿路结石的治疗日益趋于微创化，输尿管镜下气压弹道碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URSL)是治疗输尿管结石的一种安全、高效、微创的腔内泌尿外科技术［1］。我院2006年8月至2011年12月，应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石228例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组228例，男性132例，女性96例，年龄15～68岁，平均38岁。右侧输尿管结石126例，左侧输尿管结石92例，双侧10例。结石位于上段12例(5.3%)，中段 92 例 (40.4%)，下段 124 例(54.3%)。72例术前曾行体外冲击波碎石(extra-corporeal shock wave lithotripsy，ESWL)1～3次病史，3例形成石街;8例输尿管结石同时伴发急性肾功能不全;37例曾行同侧或对侧输尿管结石开放手术;58例结石周围不同程度炎性息肉，阴性结石22例;228例患者均有不同程度肾积水及输尿管扩张。结石横经3～15 mm，长经7～25 mm。部份症状为腰痛及血尿史，病程1 h～5年，手术时间10～60 min。术前常规行泌尿系B超、KUB-IVU检查了解尿路情况。

1.2 方法

采用腰麻、连续硬膜外或全麻，取截石位。采用德国wolf8/9.8F(wolf6/7.5F)硬性输尿管镜，瑞士EMS气压弹道碎石机及国产液压灌注泵。先经尿道放入F8导尿管至膀胱，引流灌水及尿液，以防膀胱过度充盈，再经尿道插入输尿管镜。从输尿管镜工作通道插入0.8～1.2 mm气压弹道探杆，将结石击碎成2～3 mm以下的碎片，使其随尿液排出。较大且固定嵌顿结石以多脉冲式击发，较小游离结石以探杆轻压结石于输尿管壁，用单脉冲碎石，较大碎块用取石钳或套石篮取出置于膀胱。对活动度较大或上段结石，先将手术床尽量调至头高脚低位，并减慢冲洗液速度，用套石篮或封堵取石导管将结石套住使其固定，再行气压弹道碎石。碎石后在导丝引导下仔细观察输尿管全程，确保无较大的碎石残留。术后常规放置Fr5－7双J管1～3个月，并保留尿管1～3 d。复查腹部平片，对部分结石碎片＞3 mm者带管行ESWL，再视结石排出情况择期拔出双J管。必要时亦可再次行输尿管镜下气压弹道碎石。

2 结果

228例输尿管结石中216例一次碎石成功。术中发现结石周围息肉30例，全部钳夹或电灼切除，输尿管穿孔3例，输尿管扭曲10例。失败的12例中因输尿管膀胱壁段狭窄输尿管镜未能通过1例，改开放手术;结石下方既往输尿管开放手术瘢痕狭窄或输尿管过度迂曲致输尿管镜无法到达结石处3例，均留置双J管后经ESWL治愈;结石返回肾盂、肾盏5例，1周后行ESWL，3例碎石2例成功并排出结石，1例结石残留失访，2例放弃治疗;输尿管穿孔3例，1例插至结石下方穿孔，继续碎石成功，1例碎石结束时穿孔，均留置双J管且导管越过穿孔处到肾盂，保留2周行逆行造影证实穿孔愈合后拔管，1例改开放手术取出结石并修补穿孔。术后高热伴腰痛4例，经广谱抗菌治疗后痊愈。本组无大出血，未发生输尿管全层粘膜撕脱、输尿管撕裂、断裂等严重并发症。

3 讨论

ESWL是治疗输尿管结石的较好方法，但不是唯一治疗方法。对于病程长、结石大者，原则上ESWL治疗不应超过2次，如仍无效，应考虑结石周围输尿管病变，需改用其他治疗方法［2］。如患者病程长，结石与输尿管粘膜粘连或被息肉包裹者，过于肥胖使冲击波焦点不能到达结石者，阴性结石显影差者行ESWL治疗定位不准者等，ESWL治疗效果就不佳，而且育龄妇女多次X线照射定位可能损害卵巢功能导致不孕，应慎用此方法［3］。

输尿管镜下气压弹道碎石是90年代始用于临床的腔内碎石新技术。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎［4］。具有安全、高效、操作简单、碎石效力较强、并发症少等特点。气压弹道碎石机械能主要集中在结石上，没有液电碎石或超声碎石的热效应，对组织几乎没有损害［5］。现将本组治疗经验介绍如下。

3.1 提高置镜成功率

顺利将输尿管镜插入输尿管内并到达结石部位是手术成功的关键。观察到患侧输尿管开口后，利用灌注泵水压冲开输尿管开口，使用3F～4F输尿管导管或斑马导丝引导，采用直接进镜或旋转上挑抖动法进镜，进镜困难时加大灌注泵压力辅助进镜［6］，或将输尿管镜旋转180度，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管口下唇，进入壁段后再把输尿管镜旋转到正常位置。操作时沿输尿管腔边缘缓缓上推，如遇盲端，从工作通道插入输尿管导管引导，如无阻力可不断上行进镜，否则需回退输尿管镜重试，反复几次即可成功［3］。遇息肉应先将其钳取切除，以免息肉覆盖影响视野。遇输尿管扭曲造成输尿管镜无法推进，可试用加压灌水方法解决。如有输尿管狭窄，可先行狭窄段扩张或试用wolf6/7.5输尿管镜通过。操作中始终保持视野清晰，切忌盲目进镜，粗暴用力。

3.2 提高碎石效果

本组12例患者术后需配合ESWL 1～2次才能排尽。由于术中碎石片堆积、出血等原因造成视野不清，气压弹道碎石不彻底，有较大碎石片残留或结石被冲至肾盂，放置双J管后再行ESWL治疗。我们认为输尿管镜气压弹道碎石与ESWL方法相结合，其适应症更广，效果更佳。当碎石探杆到达结石处时，保持视野清晰同时应减慢灌水速度，防止结石冲向近端或上移至肾盂，同时以免肾内高压返流致术中寒战及术后发热、腰痛。有嵌顿者尽量行原位碎石，或用碎石杆将结石轻压在输尿管壁上进行，可减少结石上滑及提高碎石速度。部分较大残留结石进入肾盂，尤其是输尿管上段结石，均为早期经验不足，因结石上段输尿管明显扩张、气压弹道冲击及液压灌注冲水后结石容易进入肾盂。建议用套石篮或封堵取石导管固定结石后再碎石，可明显提高碎石成功率。

3.3 并发症的防治

腔内碎石严重并发症为输尿管穿孔。早期症状是局部外渗和腹胀。若发生穿孔应立即停止碎石操作，可根据穿孔位置、大小及灌注液、尿外渗的情况决定是否即刻开放或保守治疗［4］。若保守治疗，则留置双J管且越过穿孔处引流，可术中X线透视证实;若穿孔大，外渗严重，继续越过穿孔处碎石或留置双J管困难则可改行开放手术，既可取石又可行穿孔修补。本组输尿管穿孔3例，其中1例进镜至输尿管上段结石下方约2.0 cm处穿孔，外渗不明显，继续操作成功，1例碎石结束时穿孔，留置双J管，并将导管越过穿孔处插至肾盂，留置3～4周经逆行造影证实穿孔愈合后拔管。1例因输尿管扭曲，操作粗暴致输尿管穿孔，改行开放手术取石并修补穿孔。本组228例未发生输尿管全层粘膜撕脱、输尿管撕裂、断裂等其它严重并发症。我们认为:输尿管扭曲成角、狭窄、管壁水肿脆弱、息肉出血等影响视野易损伤输尿管，操作时必须轻柔准确、加压注水确保视野清晰。既往有输尿管开放手术史，或输尿管上段病变者应慎重选择输尿管镜手术，术中如行镜阻力大及握持卡压镜体，不宜勉强为之，应终止手术或改其他方式处理。

3.4 急性梗阻性肾衰的处理

急性梗阻性肾衰是泌尿外科常见急症之一，多由于结石等梗阻于输尿管某一部位，造成无尿或少尿。治疗不及时可致死亡，原则为解除梗阻，恢复肾脏功能。本组8例急性肾功不全患者，3例双侧输尿管结石，2例一侧输尿管结石梗阻，对侧肾无功能，3例孤肾并输尿管结石急性梗阻。我们采用输尿管镜下气压弹道碎石并留置双J管1～3月拔出，复查IVU提示患肾显影好，输尿管通畅，未发现输尿管逆流及狭窄。以往因条件受限，患者病情重，无法承受大的手术打击，仅仅紧急行血液透析或肾造瘘引流等处理，不能根本解除梗阻。ESWL治疗输尿管结石虽创伤小，效果好，但受患者年龄、结石大小及位置影响，排石需一定时间且排石过程中可能造成新的梗阻。输尿管切开取石术虽不需特殊器械，基层医院均能开展，但用于肾功能衰竭患者手术风险大，术后并发症多，故以上均不是合适的首选治疗方法［7］。急诊行输尿管镜下气压弹道碎石能同时处理双侧梗阻，侵袭性小，成功率高。具有快速解除梗阻，安全可靠，并发症少，患者康复快的优点，值得推广。同时有效保护肾功能，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

3.5 术后常规放置双J管

碎石术中难免对输尿管粘膜存在一定的损伤，术后多有粘膜水肿，可能术后发生狭窄，引起梗阻，有时结石碎片堆积在一起或形成“石街”，造成梗阻而影响肾功能，继发感染，所以术后应常规留置双J管［4］。双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出。对于气压弹道碎石术后需再行ESWL治疗的患者，更有必要留置双J管［8］。本组216例碎石后均放置双J管，结石3 d～1个月内排尽，未出现石街，4例继发感染经广谱抗菌治愈，3例穿孔后留置双J管拔管后随访3～10个月未发现输尿管狭窄。常规术后3～4周复查KUB，根据病情择期拔出。我们体会对结石停留时间较长、肾积水及镜下见到炎症明显的患者，引流管可放置更长时间，一方面可保持引流通畅，肾功能得到恢复，防止碎石重新堆积;另一方面输尿管腔扩张，炎症息肉消退。

3.6 术后定期随访及预防结石复发

URSL治疗后应在7～15 d复查KUB，了解结石粉碎及排石情况，1～3个月复查B超及IVU了解患侧肾积水有无完全消失。术后应多饮水，适当活动，补充维生素K类药物，残留盏内小结石采取体位排石等。

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