47例硬膜外血肿微创锥颅治疗的疗效分析

成庆辉 彭建民 潘国斌 覃宗华 黄斌

硬膜外血肿是颅脑损伤的常见病例，占颅脑损伤的3% ～6%［1］，占外伤性颅内血肿的30%［2］。传统的治疗方法是:当血肿量＞30ml，颞部＞20ml，幕下＞10ml，有明显颅内占位效应时行骨瓣或骨窗清除血肿;当血肿量 ＜3Oml，颞部 ＜20ml，幕下 ＜l0ml时作保守治疗［3］。但部分患者血肿量为20～60ml，受伤时间超过24h，患者神志清，无明显局灶性定位症状体征时，我们采用微创锥颅治疗方法。本文回顾分析了我院自2005年5月至2011年11月符合上述条件的患者47例，均采用了局部麻醉下微创锥颅置管外引流，术后从引流管内注入尿激酶溶解血凝块的治疗方法治疗，取得满意效果，报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组病人47例，男32例，女15例;年龄9～78岁，平均32.8岁，其中年龄超过60岁者6例;均有明确头部外伤病史，发病至入院时间2h～7天。

2.临床表现:所有病人均诉头晕、头痛，35例患者诉有恶心、呕吐，但生命体征平稳，格拉斯哥昏迷(GCS)评分11～15分;双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无肢体活动受限及癫痫发作。

3.头颅CT扫描:血肿位于额部者11例;位于颞顶部者25例;位于颞底部者5例;位于枕部者6例(包括跨横窦3例);血肿量按多田公式计算20～60ml，中线移位 ＜0.5cm，均有不同程度的侧脑室受压。

4.受伤至行手术时间:24～48h18例，48～72h15例，超过72h14例。

5.治疗方法:按头颅CT所示血肿量最大层面中心做为锥颅点;跨窦血肿在横窦上方做锥颅点;同时穿刺点避开骨折线及头皮血管。手术用1%普鲁卡因或利多卡因行局部浸润麻醉下进行，在局部麻醉成功后，切开长约0.5cm长头皮切口(额部切口平行于额纹)，用止血钳稍分离皮下组织至骨膜，用颅锥锥颅，突破后用14号脑式引流管插入血肿腔(深约3～4cm)，然后用注射器抽出部分液化血液，接引流袋并固定引流管，再予包扎切口。

6.术后处理:严密观察患者神志、瞳孔变化，注意肢体活动功能变化及引管引流液的情况。术后6小时，如果引流管内未见新鲜出血的情况下，在严格无菌操作下从引流管内注入生理盐水3ml+尿激酶2万IU，夹管2小时后开放，次日观引量的情况，如果血肿引流量与术前颅内血肿量相当，即予复查头颅CT检查，如果血肿基本消失，则可拔除引流管;如果仍有未液化血肿，视情况再同上方法注入尿激酶1～2次;术后第三天再复查头颅CT检查，如血肿液化消失则可拔除引流管。术后24小时内使用抗生素预防感染，适当加大补液量，不用脱水药，平卧位，引流袋平床高度。

结 果

本组47例患者手术均在半小时内完成;43例术后从引流管内注入2～3次尿激酶后血肿基本引流完全，并在3天内复查头颅CT示血肿清除完全后拔除头部引流管;4例年龄超过60岁的患者在3天后血肿基本液化，但未能完全引流，直至第5天才予拔除引流管;所有的患者均未发生术后血肿增大;意识明显好转，头晕、头痛症状消失，无再次出现恶心、呕吐;全部患者均痊愈出院，平均住院时间11.6天，随访致半年，均无血肿复发及出现颅内感染。

讨 论

1.血肿形成的因素:硬膜外血肿是常见的颅脑损伤类型，多见于青壮年，男性多于女性，常合并有颅骨骨折，约大多数为急性血肿，其次为亚急性血肿。硬膜外血肿位于硬膜与颅骨之间，其形成的因素为硬膜与颅骨内板之间易于分离以及有损伤出血的血管(或静脉窦)存在;在颅底硬膜与颅骨内板紧密结合，不易形成硬膜外血肿，而在大脑凸面硬膜与颅骨内板易于分离，颅骨骨折后易于产生血肿［4］。硬膜外血肿出血来源通常为脑膜中动脉和静脉、板障血管、脑膜前动脉、骨折缝渗血、静脉窦及蛛网膜颗粒等。

2.微创锥颅治疗的理论根据:近年来CT在基层医院的推广应用，头颅CT扫描对颅脑损伤患者的伤情有较准确的判断，它可清晰的显示出颅内血肿的位置、大小及颅内损伤的严重程度;同时它简单易行，部分医疗条件较好的医院已有了病房移动CT，能够动态观察血肿的变化，使微创锥颅治疗硬膜外血肿成为可能。对于受伤时间超过24h，血肿量为20～60ml，患者神志清，无明显局灶性症状体征，基底池无明显受压的患者，如果采用骨瓣或骨窗开颅手术治疗，必须要气管插管全麻下手术，手术风险大大增加，部分年龄较大或心肺功能较差的患者可能无法耐受手术的打击;并且手术的创伤亦较大，术后恢复慢，留下有较大的手术疤痕;病人的经济负担大大增加。如果采用保守治疗，由于血肿所处的腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血液分解、液化、吸收的环境，造成血肿吸收慢，一般吸收消失时间需要18～35天或更长［5］;病程长，病人需忍受较长时间的头痛等症状。对于此类病人，我们取用了微创锥颅的治疗方法，同时我们发现此类病人受伤时间已超过24小时，出血来源于静脉出血的居多，血肿相对稳定，穿刺后不易引起大出血;其次有时部分血肿出现液化，锥颅时可抽出部分血肿，颅内压得到一定的缓解，术后尿激酶可促进血凝块的溶解引流;再次如果术后出现神志、瞳孔的变化或患者出现相应的局灶性症状、体征时，可及时复查头颅CT检查，必要时改起骨瓣开颅手术治疗。

3.手术适应证:患者凝血功能正常;受伤时间超过24h，生命体征平稳，神志清，病人颅内高压症状不重，无明显局灶性症状体征;头颅CT检查示:基底池无明显受压，由田氏工式计算血肿量在20～60ml之间;如果受伤时间未超过24h者，血肿量在30ml左右，患者一般情况较好者，可在做好骨瓣开颅准备的基础上保守治疗，待超过24h后复查头颅CT检查示血肿量无明显增加或量不超过60ml者亦可采用微创锥颅的治疗方法。

4.手术技巧:①术前根据头颅CT图像及体表投影精确定位，必要时可在预定穿刺点上放置电极片后重新扫描头颅CT检查，以确保穿刺点位于血肿最厚处，同时避开头皮血管及骨折线;②锥颅时用力适中，避免用力过大，引起颅骨骨折片移动而引起新的出血;③置入脑引流管时深浅适中，以能引出血液即可。

5.术后处理:①术后密切注意瞳孔、神志、局灶性症状体征变化，注意引流管引流量及引流液的情况，如发现症状加重或较多新鲜血性液引出时，及时复查头颅CT检查。②患者取平卧位，如老年人最好去枕平卧，适当加大补液量、不用脱水药，以促脑组织复张，利于血性液引出，本组患者中就出现4例老年患者脑复张欠理想，以至于血肿引流后血肿腔缩小欠理想的情况。③术后引流管注入尿激酶时，速度不宜过快;同时夹管过程注意患者病情变化，如头痛较剧时，可提早打开引流管并观引流液情况。④术后评估颅内血肿的排出情况，以尽快引流干净后尽早拔除脑式引流管，本组患者当中，均在3～5天内拔除引流管，术后1个月复诊查头颅CT检查示硬膜外血肿腔基本消失，未发现有复发血肿及感染等情况。

综上所述，对于血肿量在20～60ml，并且有神志清，无明显局灶性症状体征，基底池无明显受压，受伤时间超过24h小时，血肿相对稳定的硬膜外血肿患者，采用微创锥颅置管配合尿激酶溶解引流的治疗方法，可取得较好疗效。此方法不但简易、安全、有效，而且创伤小，病人恢复快，费用小，大大减轻了病人的负担，可做为硬膜外血肿个性化治疗的一种有效方法，值得临床推广应用。

1 段国升，朱诚.神经外科卷〚M〛.北京:人民军医出版社，1994:84.

2 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:436.

3 朱诚主编.颅脑损伤〚M〛.长春:吉林科学技术出版社，1999:52-54.

4 张培林主编.神经解剖学〚M〛.北京:人民卫生出版社，1998:493.

5 期俊辉，庄永辉，戴国成，等.硬膜外血肿钻孔引流治疗分析(附36 例报告)〚J〛.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1):53.