医疗改革市场化中的政府职责——以宿迁市医改为例

臧星辰

医疗改革市场化中的政府职责
——以宿迁市医改为例

臧星辰

在以市场化为导向的医疗体制改革中，江苏省宿迁市走在了全国的前列。介绍了宿迁市的医疗体制改革情况，认为宿迁医改既有成绩，又有问题，要归避市场化带来的固有弊病，保障公共利益，是政府义不容辞的责任。

医疗改革；政府职责；宿迁；市场化

一、医疗卫生改革中政府的基本定位

我国的医疗卫生改革始于1985年。1997年,《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布,标志着医疗卫生事业开始了市场化改革。到2010年,全国共有各类医院20 918家，其中：公立医院13 850家，有医务人员377万人；民营医院7 068家，有医务人员45.8万人。2010年，公立医院诊疗18.7亿人次，民营医院1.7亿人次。公立医院入院人数8 724万人，民营医院800万人。总的来说，从市场化程度来看，在医疗服务体系中,民营医院规模小，市场份额不大，公立医院仍占据绝对优势。

有关医疗改革市场化的争论，通常分为市场主导和政府主导两种不同的观点。“市场派”认为，医疗改革市场化并不是全盘市场化，而是医疗服务引入市场机制，将医疗服务推向效率更高的市场，政府将职责转向公益性质的医疗保障和基层医疗服务。“政府派”认为，由于医疗卫生服务的特殊公益性质和市场经济固有的弊端，民营医院在利益最大化的驱使下，会置公共利益于不顾，很难解决“看病难、看病贵”的问题。2005年，国务院发展研究中心课题组公布了一份名为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告,对市场化改革持否定态度：“从总体上讲，改革是不成功的”。失败的根源在于“医疗改革‘市场化’的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。笔者认为，医疗改革不宜走极端，将医疗卫生服务全部交由政府或市场担当在目前是实行不通的，也是没有必要的。市场化改革方向并没有错，可以看成是政府和市场作用的重新分配，这要求政府从过去既是裁判员又是运动员的身份中解脱出来，关键是要找准政府的职责定位，有所为，有所不为，本质上还是处理好政府与市场的关系。与经济体制市场化改革不同的是，医疗服务有着很明显的公益性质。医疗卫生服务是准公共物品，兼有私人物品和公共物品的属性。其中，医疗机构提供的疾病诊断和治疗可以作为私人物品，公共卫生服务和基本医疗可以作为公共物品。私人物品由市场提供，公共物品由政府提供，政府和市场在各自的领域内发挥作用。但是，无论哪种医疗服务都涉及到群众的生命健康，而个人的支付能力千差万别，如果任由市场发挥作用，低收入者和弱势群体就很难享受到医疗服务，这不仅有损公平，也影响社会稳定。所以，无论哪种医疗服务，政府都必须发挥应有的作用。

二、宿迁医疗改革市场化现状

宿迁医疗改革大致可以分为两个阶段：第一阶段从2000年开始到2006年，政府开始艰难的探索，通过医院改制吸引民间资本，鼓励兴办医疗机构盘活资产存量，解决医疗卫生服务总量不足的问题。第二阶段从2006年至今，由总量扩张为主逐步转移到以质量提升为主，开始创建优质资源。

宿迁的医改问题长期处于毁誉参半的争论中，北京大学课题组和清华大学课题组曾经给出了两种截然不同调查报告。北京大学课题组认为：“目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧”；清华大学课题组认为：“宿迁的改革是一种积极的尝试，它对经济欠发达地区医疗卫生体制改革具有明确的借鉴意义”。两份调查报告正是两种改革观点在宿迁医改问题上的具体体现。

宿迁医疗改革市场化的总体思路是：实行管办分开、医卫分离、医防分设,实现医疗服务市场化，通过公立医院产权改制，鼓励和吸引民间资本进入医疗服务领域，缓解政府财政压力。同时，改制后的医院成为市场主体，自由竞争。从2000开始的市场化改革，是政府迫于当时拮据的财政收入和落后的医疗卫生状况而进行的。2000年，宿迁市财政收入6.8亿，需供养11万人，无力投入医疗卫生事业，多数乡镇卫生院陷于 “投入少—运转难—服务差—收入少—运转更难”的恶性循环之中。全市124个乡镇卫生院资产负债率达 48.8%,床位利用率仅20%,非卫生专业人员占40%；全市拥有医疗卫生资产总额4.95亿元，人均卫生资产为99.1元，不到全省的33%；每千人拥有床位数只有1.06张，仅是全省平均水平的43.1%。2000年，全市124个乡镇公立卫生院和10个县级以上公立医院以净资产转让、无形资产竞拍、股份合作、兼并托管等方式完成了改制。经过近十年的市场化改革历程，宿迁市医疗卫生局面得到了很大改观，建成了五大中心（疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、血液采供中心）和市、县、乡、村配套网络。根据官方数据，宿迁卫生资产1999年4.95亿元，2010年41.86亿元，增幅为745.66%（江苏省全省的平均增幅为399.18%）；宿迁对卫生方面的财政投入1999年0.32亿元，2010年达3.16亿元，增幅为87.5%，是江苏全省财政对卫生的投入增幅的2.4倍；卫生从业人员、病床数的增长均高于江苏全省和苏北五市的平均水平，门诊人均费用、每床日平均费用、出院病人平均费用3个指标的增幅又全部低于全省增幅。宿迁还在苏北地区率先实现新农保全覆盖，累计发放基础养老金4亿元。城镇居民医疗保险参保率、新型农村合作医疗参合率均稳定在98%以上，在市区范围实现了医保“一卡通”。121家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和848个村卫生室达省定建设标准。可见，改革成果显著，但是，市场化改革后的弊端也凸显出来，主要表现在以下几个方面：

（1）医疗资源配置不合理。集中体现为城乡发展不平衡，优质医院偏少，且集中在城区范围内，基层医疗服务被削弱，乡镇、村卫生院（室）医疗服务水平低。由于市场经济对资源的配置作用，一方面先进设备、优质人才会集中到城市和大中型医院，而医疗资源相对薄弱的乡镇农村医疗人才流失严重，基层医疗服务很难满足群众需求。

（2）恶性竞争，医院内部管理混乱。各医院为取得竞争优势，大打价格战，开展设备竞赛。医院盲目引进高端医疗设备，由于大部分医院同质性比较大，区分度不高，造成了一定的资源浪费；通过压低医疗价格吸引病人，企图利用价格优势将竞争者挤出市场，但在低廉的价格之下要保持盈利，必然导致服务质量和医疗效果的下降；一些医院通过给乡村医生、出租车司机回扣等形式，让其拉拢介绍病人入院治疗；医院给医生制定额度指标，迫使医生给病人多开药，增加检查，加重了病人负担。

（3）政府监管不足，监管手段单一。对医疗机构准入缺乏有效的监管，降低了医院的准入门槛，导致大量医院和诊所出现，其质量参差不齐，难以保证服务质量，又加剧了恶性竞争。政府对民营医疗机构监管缺乏详细的、可操作性的规划，仍处于摸着石头过河的阶段，主要采用奖励和惩罚等经济手段，对民营医院的运营缺乏详细的法律约束。政府监管不足，医院的违规行为很难得到遏制。

三、对策建议

综上所述，问题的出现主要是市场和政府的双重失灵。应从以下几个方面切入，实现政府和市场的良性互动。

（1）加强政府监管，创新管理体制。对于医院的乱收费问题，政府可以根据本地区的实际情况，制定公布各种常见病、多发病的收费标准和明细、平均收费额、治愈率等数据，推出一个政府指导价，但并不要求医院强制执行，而是间接迫使医院将收费价格稳定在一个合理水平。对于以药养医问题，可以在全国选取几个有代表性的城市首先开展“医药分离”的试点工作，医院只开药而不售药，打破医院以药养医的生存环境。对于市场准入和服务质量，应建立一套服务质量监督体系，严格审核医院资质，根据本地区人口数量和群众需求，合理控制医院数目，并对其进行定期考核，对于考核不合格的医院，责令限期整改。制定完善的法律法规，给予民营医院和公立医院一样的待遇，促使其健康发展，充分发挥应有作用。

（2）建立公共财政长效投入机制。现阶段，无论公立医院还是民营医院，都需要公共财政的投入。对于公立医院和基层卫生服务，我国的财政投入呈逐年增长之势，对于刚刚起步的民营医院，资金短缺是当前发展的瓶颈。如何将公共财政有效地投入到民营医院中，并保证国有资产不流失，是摆在政府面前的一道难题。宿迁目前的做法是：实行“以奖代投”，由政府组织专家，对市区门诊部以上医疗机构及县（区）二级医院进行综合考评，对优秀者予以奖励。成立医疗卫生事业投资管理中心，对非公办医疗卫生机构国有资产的管理和监督，各级政府投入非公办医疗卫生机构的资金、设备、物资等，通过市、县（区）卫投中心采取参股、借款、租赁等形式投入，纳入国有资产管理。政府投入的资金，以参股或借款的方式进行管理，主要用于非公办医疗卫生机构的基础设施建设和设备购置；各级政府投入的设备，以租赁方式进行管理。这些做法都有一定的借鉴意义。

（3）建立公私合作机制。医疗卫生是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合物品。事实证明，单纯的市场化不是解决当前医疗卫生服务问题的灵丹妙药，政府必须有所担当。在医疗卫生领域，应该实现国营和民营并存的局面，公立医院和民营医院各司其职，实现优势互补。由民营医院提供个性化的医疗服务，满足患者多种需求，同时，由政府出资提供广覆盖、低水平的基本公共医疗服务，如卫生保健、疾病免疫等。加大对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室的扶持力度，进一步缩小地域和城乡差距，在城乡之间实现基本医疗服务均等化。只要能维护公共利益，满足广大人民群众的需求，就不要拘泥姓公姓私的问题。2011年，宿迁市计划投资10亿元，建设一家三级甲等公立医院，集医疗、教学、研究为一体，为县、乡两级医疗卫生机构培训人才。有媒体报道称这是宿迁医改在走回头路。不论宿迁政府此举的意图如何，如果该计划能得到实现，将在宿迁范围内形成一家大型公立医院和多家私立医院互相竞争的局面。如果群众能够从中受益，走这种“回头路”也未尝不可。

总之，宿迁在医疗卫生领域进行的市场化改革，成果显著，方向正确。作为市场化改革的一个样本，值得我们继续关注和思考。在市场化过程中，应将市场机制和政府主导结合起来，加强对医院的监管，按照“新医改”要求，进一步扩大基本公共医疗卫生服务范围，使人人享有基本医疗保障，解决群众看病难，看病贵问题。

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D63-31

A

1673-1999（2012）01-0031-03

臧星辰（1988-），男，江苏常熟人，南京工业大学（江苏南京 211816）法律与行政学院硕士研究生。

2011-10-27