咽鼓管功能开放与乳突根治术后的观察

魏玮琦

慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型或骨疡型者行乳突根治术后，对于咽鼓管功能开放者，在配合药物作用下，乳突腔易较快的恢复，迅速上皮化。

咽鼓管又名欧氏管，为沟通鼓室与鼻咽的管道。全长约35～39mm，内衬柱状纤毛黏膜、连通鼓室与鼻咽腔的管，其方向是鼓室向前下内方走行，与水平面约呈40度角［1］。感染易从鼻咽腔上行到鼓室。由骨部与软骨部构成。咽鼓管的鼓室端开口称鼓口或鼓室口，位于鼓室前壁的上方、鼓膜张肌半管之下，鼻咽端的开口称咽口，位于鼻咽外侧壁，管腔横断面呈三角形是经常开放的，软骨部经常闭合，吞咽及呵欠等时，由于肌肉收缩而张开。由于软骨部黏膜呈皱襞样，具有活瓣作用，能阻止咽部液体进入中耳［2］。

资料与方法

86例中，男56例(约65%)，30例(约35%)，年龄12～45岁，平均32岁，其中鼓室口被肉芽阻塞76例(约88%)，炎性开放10例(约12%);慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型约70例(约81%)，骨疡型者16例(约19%)。

临床症状多以长期，反复耳流脓，多有臭味，听力下降，电测听多为混合性聋;检查:耳道后壁有塌陷及上鼓室外壁有破坏，鼓膜穿孔、有脓液、臭味，部分出现头痛、头晕。

治疗观察

在闭合式乳突根治术，常规行耳后切口，凿开乳突外侧壁，充分暴露鼓室、鼓窦、乳突腔，清除鼓室、鼓窦、乳突腔内肉芽或胆脂瘤，冲洗术腔后，将咽鼓管鼓室口肉芽清除，膜性封闭的鼓室口扩开，使术腔通过咽鼓管与鼻咽部相通，便于分泌物的引流，从而术腔获得干耳，效果评定标准，经术中清除鼓室口肉芽并使得炎性封闭鼓室扩开，术后6～10天换药，3天更换一次，术腔能在1月内很快获得一干耳为有效，若长期换药1．5月分泌物多则为无效。

结 果

本组病例中咽鼓管开放，鼓室口通畅者，换药3次有效者70例，换药2次有效16例，此后自然暴露术耳。术后1月乳突腔上皮化者58例，1．5～2月上皮化者28例。随访2年，86例全干耳。

讨 论

慢性化脓性中耳炎(Chronic suppurative otiti smedia)是一种最常见而有时又危及生命的疾病;为中耳黏膜、粘膜下层或深层骨膜骨质的慢性化脓性炎症。其主要病因大致为:a急性化脓性中耳炎未得到适当治疗以致迁延而成慢性;b为急性坏死性中耳炎的延续，多见于小儿;c鼻和咽部慢性病变的存在，也是一致病因素。按病理分三型:单纯型、骨疡型、胆脂瘤型;慢性化脓性中耳炎常见于骨疡型和胆脂瘤型易并发肉芽或胆脂瘤形成，可引起颅内外并发症，所以必须行乳突根治术治疗(不排除可施行鼓室成形术以增进听力者，不易搔刮咽鼓管)。术后术腔创面大，在恢复过程中由于局部炎症虽控制，但因咽鼓管功能开放，使咽部液体或鼻与咽部炎症通过咽鼓管进入术腔，导致感染，易发生肉芽增生或导致术腔长期潮湿，不易干耳，影响手术效果，常需手术清除咽鼓管鼓室口伸入咽鼓管内的增生肉芽组织。长期换药，易产生耐药，至频繁更换药物，给患者增加了痛苦，有时可能导致并发症的发生。

而正常咽鼓管的功能主要包括:中耳通气功能，清除引流功能，保护中耳，避免鼻咽部细菌上行;保护中耳，避免鼻咽腔突然压力变化或过大声音的逆行传播。而在正常时，中耳的氧被吸收，使中耳保持低度负压，有利于管的开放。中耳的正压可迫使咽鼓管被动开放，其值约为正2kPa(15mmHg)。对中耳存在的负压，只有在吞咽动作时，才能得到平衡。但当中耳负压达90mmHg或更大时，肌肉活动不再能克服此压力差，即吞咽和自行吹胀均不能使咽鼓管开放，称为闭锁现象，这是由于咽鼓管的引流作用主要借助于咽鼓管主动开放、被覆黏膜纤毛的推动和中立的协同作用。咽鼓管壁多以假复层纤毛柱状上皮细胞，纤毛的运动方向朝向鼻咽，致中耳分泌物可经此管排至咽部，又可调节鼓室空气。而咽鼓管内有表面活性物质，主要存在于黏膜纤毛运输系统的黏液毡中，这种物质能降低咽鼓管腔内紧接黏膜表面的表面张力;当扩张管肌收缩时，可使管内黏膜分开，空气得以自由通过，当此物质减少，则将引起空气通过的障碍。

若不清除鼓口及伸入咽鼓管内的炎性肉芽组织，从而致使分泌物多而不能排除、出，术腔内潮湿，妨碍引流从而发生肉芽增生，故在术中应将炎性肉芽组织及膜性封闭鼓室口清除，使咽鼓管鼓室口至咽口通畅，使咽鼓管功能正常开放，在药物作用下，便以术腔引流，较快的获得干耳，减少并发症的发生及病人的痛苦。咽鼓管主动开放，让空气进入中耳，如果咽鼓管中耳没有相应的足量空气充满，那么中耳内的存留物无法清除，黏液毡和纤毛运动的方向是朝鼻咽部，有利于清除功能，纤毛活动使中耳内的物质沿咽鼓管传递，进而阻止上行性的细菌侵入。中耳腔本身没有纤毛上皮，需要通过重力作用，把中耳里的异物或液体流入咽鼓管鼓口，然后再传送到纤毛上皮的传送带上。由于软骨部黏膜呈皱襞样，具有活瓣作用，能阻止咽部液体进入中耳。故术中应将鼓室口的肉芽清除，保持咽鼓管通畅，从而使术后中耳分泌物得以引流，较快获得干耳，缩短术后换药时间，减少病人痛苦，尽快达到手术目的。因此术后患耳朝上，保持咽鼓管通畅，是有利于中耳分泌物经咽鼓管的引流。

1 武汉医学院第一附属医院耳鼻咽喉科学教研组．耳鼻喉科学［M］．北京:人民卫生出版社，1978，6．

2 傅才英．手术学全集妇产科手术学(第二版)［M］．2004，1，1．