糖尿病酮症酸中毒误诊为急性阑尾炎

杨庆平 王翼华

糖尿病酮症酸中毒误诊为急性阑尾炎

杨庆平 王翼华

糖尿病酮症酸中毒；误诊；阑尾炎

糖尿病酮症酸中毒临床表现不一，常被诱发因素所掩盖，多数无明显的糖尿病史，临床容易出现误诊、漏诊、误治。

1 病历资料

女，16岁。因腹痛伴恶心两天于2012年4月1日入院。患者两天前因上呼吸道感染后出现腹痛呈阵发性伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，口渴，发热，烦躁，四肢冰凉，心悸。既往无特殊病史。查体；体温38℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压85/60mmHg，消瘦，深大呼吸，皮肤黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸音粗，心音低钝，律齐，右侧腹部压痛，无肌紧张和反跳痛。急查血白细胞19×109/L，血淀粉酶46U/L，尿淀粉酶50U/L。给予盐酸布桂嗪100mg镇痛，略有缓解。遂以“腹痛原因待查？急性阑尾炎”收住外一科。拟行手术治疗，暂禁食和水，给予10%葡萄糖注射液500mL静脉点滴，2h后患者烦躁不安，意识模糊，面红，呼吸急促、深大，急查电解质血钠123mmol/L，氯89.9mmol/L，阴离子间隙40.2mmol/L，血糖46.5mmol/L，血气分析：pH 6.97，PO2108mmHg，PCO212mmHg；尿常规示：酮体+++，尿糖++++，蛋白+。确诊为糖尿病酮症酸中毒。给予大剂量胰岛素，同时给予大量补液，纠正电解质及酸碱平衡，控制感染。6h后患者烦躁减轻，神志转清，口渴症状缓解，血糖逐渐下降。12h后复查血气分析：pH 7.25，PO298mmHg，PCO212mmHg。第3天复查尿蛋白阴性，酮体阴性，空腹血糖7.0mmol/L，腹痛消失。患者出院后继续用胰岛素治疗。

2 讨论

2.1 诱因及临床特点 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种急性并发症[1]，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。多数患者在发生意识障碍前数天出现多尿、烦渴、多饮和乏力，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着患者病情进一步发展，出现严重脱水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球凹陷、血压下降，晚期出现意识障碍[2]。

2.2 腹痛发生的机制 对于糖尿病酮症酸中毒患者出现腹痛可能与下列因素有关：（1）电解质和植物神经功能紊乱致胃肠平滑肌运动障碍；（2）酸性代谢产物刺激腹腔神经丛，细胞内缺钾和酸中毒使胃肠动力障碍麻痹扩张；（3）血容量不足，细胞缺氧及酸中毒产物刺激腹膜。因内脏末梢感受器分布稀少，传递疼痛的纤维少故腹痛弥散，定位不清产生非典型性腹痛表现[3]。

2.3 误诊原因 部分1型糖尿病起病常常隐匿，临床表现不典型，常以酮症酸中毒为首发表现，易误诊误治[4]。个别酮症酸中毒患者胃肠道症状显著，常伴有食欲减退、恶心、呕吐及上腹部不适，少数严重病例可表现为严重腹痛，酷似急性阑尾炎易误诊。急性阑尾炎典型的表现转移性右下腹痛，腹部查体：右下腹麦氏点压痛阳性，而患者对疼痛敏感度较高，不能正确表达疼痛最重要的部位，也是误诊原因之一。询问患者病史不详细，只重视就诊时的主要症状忽视了对病史的全面分析，腹痛时伴有明显口渴，且没有将口渴及腹痛联系在一起，也是误诊原因之一。实验室检查不全面；腹痛患者没有急诊检查血糖、尿糖、尿酮体、血气分析及相关的B超、X射线腹部透视等相关检查，因血气分析有酸中毒时应高度警惕糖尿病酮症酸中毒可能。

2.4 防范误诊措施 对所有腹痛患者均常规行血糖和血气分析、生化检查。患者出现以下情况时，应想到糖尿病酮症酸中毒可能：（1）不明原因的腹痛、恶心、呕吐；（2）意识改变出现并伴有脱水酸中毒；（3）用糖皮质激素及输入含糖的液体症状加重，腹痛表现重于体征；（4）不明原因的脱水、休克、尿量不减[5-7]。

[1] 陈素文.糖尿病酮症酸中毒34例临床诊治分析[J].当代医学，2012，18（10）：52-53.

[2] 刘新民.内分泌代谢疾病鉴别诊断学[M].北京：科学出版社，1992：410.

[3] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:790.

[4] 刘霞，陈寿康，卢晓霞，等.以酮症酸中毒为首发症状的小儿糖尿病20例分析[J].中国当代儿科杂志，2000，2(1)：48.

[5] 施亚男，施羽.以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒24例误诊分析[J].临床误诊误治，2008，21（6）：36-37.

[6] 冯南平，韩新，郭雪莲，等.表现为腹痛的糖尿病酮症酸中毒[J].临床误诊误治，2007，20（6）：103-104.

[7] 张月战.表现为膝关节疼痛的糖尿病酮症酸中毒[J].临床误诊误治，2007，20（10）：5.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.042

473010 河南省南阳市第一人民医院 （杨庆平 王翼华）