278例急腹症病人经腹腔镜诊治体会

赵存源 常文阁

急腹症病人在普外科比较多见，主要包括腹腔的炎症性病变、梗阻性病变和腹部创伤。手术是治疗外科急腹症的主要手段之一，近年来，随着腹腔镜技术的普遍开展，技术逐渐成熟，适应证也在逐步扩大。现对我院2003年～2011年278例急腹症经急诊腹腔镜探查结果分析如下。

资料与方法

1.一般资料：本组男165例，女113例，年龄16～81岁，平均年龄48.5岁。其中急性阑尾炎154例;急性胆囊炎、胆石症93例;急性重症胰腺炎8例，5例合并大量腹腔积液;消化道穿孔10例;外伤性脾破裂7例;粘连性肠梗阻6例。

2.手术方法：脐周作一个10 mm小切口，置入Trocar建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，如腹胀明显如重症胰腺炎合并肠胀气，则应用开放人工气腹法。经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确确诊断后根据病灶位置选择操作孔位置，一般为2～4个。

(1)急性阑尾炎：采用连续硬膜外麻或气管内插管全麻，术前排空小便。患者取头低足高30°，左侧30°卧位，直视下在脐与耻骨联合中点置5 mm Trocar，根据阑尾位置灵活地在麦氏点周围再置5 mm Trocar，紧邻阑尾用双极电凝凝闭、切断阑尾系膜，用套扎器在阑尾根部结扎阑尾，切除阑尾后从套管内取出，若阑尾肿胀严重，则右下腹戳孔改为10 mm Trocar，如果阑尾穿孔腹腔内脓液较多，则反复用0.2%甲硝唑溶液和生理盐水冲洗，根据腹腔污染程度决定是否放置髂窝引流管［1］。

(2)胃十二指肠溃疡穿孔：以脐下为观察孔，平行观察孔分别在左右锁骨中线处5 mm Trocar作为辅助操作孔和10 mm Trocar主操作孔。探查全腹腔，确诊为胃或球部溃疡穿孔后进行活检，用3.0可吸收线进行修补，缝合3～4针，加盖大网膜结扎固。用0.2%甲硝唑溶液和生理盐水冲洗腹腔，在温氏孔和盆腔分别置引流管［2］。

(3)急性胆石症：患者取头高足低15～30°，左侧30°卧位，直视下在剑突下放置10 mm Trocar，在右锁骨中线及右腋前线肋缘下分别置入5 mm Trocar，充分显露胆囊前三角及后三角解剖关系，若遇胆囊三角炎症粘连紧密，无法解剖出三角关系者，可于胆囊颈处，甚至体颈交界处分离浆膜，利用电凝钩及吸引器刮、推、吸向下解剖至胆囊颈管，在确定胆囊管无残余结石的情况下，紧邻胆囊颈上3枚钛夹夹闭胆囊管，剪断胆囊管，将胆囊从胆囊床剥离，胆囊床放置引流管。

(4)腹部外伤腹腔镜探查：患者取平卧位，尽量利用腹壁原刀口置入腔镜探查，迅速明确损伤的是实质性脏器，还是空腔脏器，或仅是大网膜、肠系膜、腹壁损伤，若实质性脏器损伤严重、出血迅速、部位隐蔽，腔镜下处理相当困难或易漏诊的患者，则果断中转开腹，能用腔镜处理的损伤则应立即相应处理，能保守治疗的腹部损伤，则结束手术。外伤性脾破裂采用全麻，头侧抬高15～30°，右侧倾斜60～80°。在脐上、剑突下，左锁骨中线肋缘下5 mm，及腋前线肋缘下分别作10，5，10及12 mm戳孔，吸尽积血暴露脾脏，用超声刀分离脾周韧带，游离脾门，分离显露胰尾上方脾动脉，给予大号钛夹夹闭，用腔内直线型切割钉合器离断脾蒂，切下脾脏［3］。

(5)粘连性肠梗阻松解：患者取平卧位，第一戳孔选用脐下或距原手术疤痕5 cm以上部位，采用开放法置入10 mm Trocar，气腹建立后插入腹腔镜，直视下根据肠粘连的部位、程度、另置2～3个5 mm Trocar，采用电凝钩或电凝剪离断引起肠梗阻的粘连带，若肠管与腹壁或切口粘连形成锐角或固定于腹壁者，则用无损伤钳抓住肠管牵离腹壁，用剪刀锐性分离粘连，若肠管之间粘连牵拉扭折形成锐角者，则用2把无损伤钳抓住粘连肠管，剪刀锐性分离粘连，若肠管间粘连严重，辨认分离困难者，则中转开腹，凡肠管浆肌层有破损均需缝合，术终用生物蛋白胶涂抹于术野［4］。

(6)重症胰腺炎：采用1孔法建立腹腔镜下的操作环境，即开放法脐孔置入10 mm Trocar，吸出部分腹腔积液，建立气腹。于剑突与脐连线中点，左右上腹及右髂窝分别戳孔置入5 mm Trocar，以剑突下10 mm Trocar操作孔为主操作孔，左右上腹5mm Trocar辅助操作孔，用超声刀切开胃结肠韧带，切开胰腺包膜，清除坏死组织后放置引流管［5］。

结 果

本组中278例外科急腹症患者，272例(97.8%)获得明确诊断，腹腔镜手术治愈236例(84.9%);术中改常规开腹手术治疗32例(11.5%)，其中21例胆囊结石合并胆总管梗阻患者因胆总管周围组织水肿粘连严重改常规手术，8例阑尾炎周围组织粘连，腹腔镜不能，解剖不清，改常规手术;3例脾破裂合并肝破裂改常规手术;10例(3.6%)腹腔镜探查后明确诊断，无手术指征，免做手术治疗;3例(1.1%)腹腔镜术后出现并发症其中2例胆囊结石术后腹腔出血，再次手术止血后痊愈，1例胃溃疡穿孔修补术后出现修补口瘘，常规行胃大部切除后治愈。以上病例均痊愈出院。

讨 论

近几年来，随着我国微创理念的普及和腹腔镜手术设备的提高和手术经验的不断积累，腹腔镜技术在外科急腹症诊治中的适应证不断拓宽并已取得良好的临床效果［6］。它使许多临床诊断困难的外科急腹症获得了准确的诊治。

急性阑尾炎是外科常见的急腹症，相关资料显示阑尾炎阴性剖腹率达10～30%，尤以育龄妇女多见［7］。本组154例腹腔镜阑尾切除术显示：腹腔镜能提供可靠的诊断并同时在腹腔镜下予以切除处理。术中阑尾不与腹壁接触，术后伤口感染率明显降低。但是由于腹腔镜显露和缝合操作的局限性，本组8例中1例因为阑尾周围粘连严重，腹腔镜不能有效分离粘连，故而改行常规开腹手术。

腹腔镜胆囊切除术(Lc)是治疗胆囊良性病变的首选术式，随着手术经验的不断积累，手术设备的不断提高，现在绝大多数急性胆囊炎患者可利用腹腔镜技术安全地完成手术，本组中一例因胆囊周围组织粘连严重，解剖关系不清，盲目夹闭胆囊动脉，造成术后腹腔出血进行2次手术。

急诊腹腔镜探查术是集诊断、手术治疗为一体的现代化外科治疗技术，有着广阔的发展前景。但是同时对临床医师提出了更高的要求，要求临床医师要具备丰富的临床经验和娴熟的腹腔镜操作技术，包裹镜下缝合、止血，切割闭合器的规范应用等。总之，腹腔镜在急腹症外科的应用，使患者不但得到了有效地治疗，而且减轻痛苦，减少术后并发症，缩短住院时间。

1 高青，李琪，徐静.腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中的应用［J］.云南医药，2008，29(3)：253－255.

2 许建平，范德标，林海军，等.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡急性穿孔的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(1)：28－29.

3 周君，屠政斌.腹腔镜在急腹症中的临床应用［J］.中外医学研究，2011，9(19)：131－132.

4 陈季松，张先林，龚学东.腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床分析［J］.中国医学创新，2011，8(34)：28－29.

5 孙健.腹腔镜下腹腔灌洗引流治疗重症胰腺炎的临床疗效观察［J］.中国基层医药，2011，18(18)：2517－2518.

6 赵挺，裘华森，刘金明.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用评价［J］.中国普通外科杂志，2002，11(12)：753－754.

7 郭育鹏，薛小飞，张文杰，等.腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎107例［J］.陕西医学杂志，2012，(2)：183－185.