胸部物理疗法预防术后肺部并发症的研究进展

胡晓昀

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications)是指手术后出现肺不张、肺炎、肺栓塞、胸腔积液以及急性呼吸窘迫综合征等。该概念最早是1908年提出，如今仍是术后病人致死致残的重要原因之一，显著增加病人的不舒适感，耗费更多的医疗资源，减慢术后恢复过程，使住院时间延长，总的住院费用增加［1］。手术和全麻直接影响病人的呼吸系统，胸腹部手术因其手术位置的关系，术后呼吸因素致死致残的发生率很高［2］，对于上腹部手术来说，术后肺部并发症发生率可有17%～83%［3］。预防术后肺部并发症的措施包括筛查和修正危险因素，进行术前病人状态最佳化、健康教育、术中管理和术后肺护理等的综合管理，其中，胸部物理治疗(chest physical therapy，CPT)自1960年就广泛应用在手术病人围手术期护理中。

1.CPT的有效性

有学者就CPT对于预防腹部手术术后肺部并发症的有效性进行系统综述，发现1952～2005年间可纳入系统综述的文献较少，仅有少量的试验支持预防性CPT是有效的，2011年的系统综述显示，术前CPT能降低胸腹手术术后并发症的发生率，缩短住院时间［4］，然而，出于成本－效益原则，仍需要更多设计更精良的研究来验证CPT对于术后肺部并发症的作用。

2.CPT的实施者

从文献中可以看出，国外的CPT大部分都是由理疗师(physical therapist)来实施。目前国内也可见理疗师对CPT进行介绍，但大部分临床工作中护士承担了这项责任，也尚未见到调查护士对CPT胜任程度和实践现状的研究资料。

3.CPT的内容与评价

虽然都是为预防术后肺部并发症而施行CPT，但CPT开始的时间、内容和效果的评价指标都存在差异。国外可见病人入院前2周即开始CPT，国内一般术前1天进行CPT教育与指导，通常术后第1天病人在理疗师或护士的指导与帮助下开始CPT。另有研究发现，上腹部手术术后在PACU就开始CPT可改善病人的氧饱和度，而且并没有加重病人的疼痛评分;在麻醉恢复后(平均术后6h)相对于术后第1天(平均术后15小时)开始CPT，病人术后离床活动时间提前，肺不张发生率降低。临床上许多的症状和体征有助于判别术后肺部并发症，一些学者选择其中的一个标准或是依据影像学的检查，而另一些学者会选择综合的临床资料(影像学检查、体温的变化、呼吸音的变化或者是肺功能的变化)来进行诊断［5］，这些不同的诊断标准可能导致相似的病人出现不同的并发症和发病率统计，这可能影响CPT对于预防术后肺部并发症有效性的判断，因此，在今后的研究和临床工作中要选用合理的效果评价指标，更好地进行CPT及其效果评价。

目前国内临床CPT是由护士承担，在病人入院后进行健康教育，其中包括术后呼吸功能锻炼和有效咳嗽的内容，术后接收病人回病房后即嘱病人进行深呼吸，术后第1天开始指导病人进行CPT。然而对比以上CPT预防术后肺部并发症的国内外研究现状，国内CPT的内容显简单且欠规范，不同护士施行CPT的习惯也不相同，这样就无法保证每位病人都得到优质的CPT护理。因此，有必要进行研究，联合呼吸治疗科和康复科的资源，使临床护士掌握规范的CPT技术，对术后肺部并发症进行规范化的预防管理。

1 Smetana GW，Lawrence VA，Cornell JE.Preoperative pulmonary risk stratification for nonthoracicsurgery：systematic review for the American College of Physicians〚J〛.Ann Intern Med.2006，144(8)：581－595.

2 Dimick JB，Pronovost PJ，Cowan JA Jr，et al.Variation in postoperative complication rates after high－risk surgery in the United States〚J〛.Surgery.2003，134(4)：534－540.

3 Overend TJ，Anderson CM，Lucy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications：a systematic review〚J〛.Chest.2001，120(3)：971－978.

4 喻鹏铭，何成齐，谢薇，等.术后肺部并发症的胸科物理治疗〚J〛.中国康复医学杂志.2009，24(5)：462－466.

5 陈湘，黄惠桥，莫丽勤，等.肺癌患者围术期应用视听教材、胸部物理治疗的效果观察〚J〛.广西医学.2008，30(3)：340－342.