CT重建在输尿管结石中的诊断及治疗指导作用

杨涟，顾金林，吕建林，徐康荣，张宗军

(南京医科大学附属江宁医院1.放射科，2.泌尿外科，3.B超室，江苏南京 211100;4.南京军区南京总医院医学影像科，江苏南京 210002)

输尿管结石是临床常见病和多发病，在急性腰背部疼痛患者中占有很大比例，结石的长期刺激亦可诱发泌尿道肿瘤发生，晚期多继发尿路积水、感染、肾功能不全等，因而早期诊断和治疗极为重要。传统的检查方法主要是尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或逆行尿路造影、B超、MR水成像等，由于结石微小、肠道气体干扰或与骨骼重叠等因素，大部分病例不能明确结石的部位、大小与数量，近年来，多层螺旋CT尿路成像广泛应用于临床，其图像清晰、定位准确、无需造影剂等优点日趋显现，为临床提供了一个安全无创、快速高效的检查手段，本研究对照分析非增强16排螺旋CT后处理重建及B超在输尿管结石中的诊断及对结石治疗的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例为我院2009年8月至2011年8月经手术(包括体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜碎石等)或临床排石确诊的输尿管结石患者48例，其中男32例，女16例，年龄20～78岁，平均49岁。临床主要症状为腰痛、腹痛、尿痛、尿频、血尿等。

1.2 方法

入选患者均已行常规B超检查。为进一步明确输尿管结石是否存在，及其大小、部位及梗阻情况，行泌尿系CT检查。B超检查采用Philips HD6彩色多普勒，探头频率为3.5～4.5 Hz，常规膀胱充盈后行泌尿系检查，重点检查输尿管的梗阻情况。CT检查采用Philips Brilliance 16排螺旋CT，患者仰卧于检查床上，CT扫描从肾上腺区到耻骨联合，扫描16×1.25准直，常规扫描层厚5 mm，层距5 mm，薄层重建层厚2 mm，层距1 mm，数据传到Brilliance 2.0工作站进行后处理，患者常规作冠状、矢状多平面重建(multiplanar，MPR)，曲面重建(curved planar reformation，CPR)及容积再现技术(volume rendering technique，VRT)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件，用χ2检验比较CT和B超检查对输尿管结石的诊断符合率，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果

48例全部经手术或临床排石证实为输尿管结石，其中内科碱化尿液治疗5例，体外冲击波碎石术(ESWL)27例，输尿管镜钬激光碎石7例，经皮肾镜碎石9例。输尿管结石直径最小为1.5 cm，最大为2.5 cm。48例患者共发现输尿管结石77枚。双侧输尿管结石22例，其中上段结石9例，中段结石8例，下段结石5例;单侧输尿管结石21例，其中上段结石16例，中段结石4例，下段结石1例。5例为多发性单侧输尿管结石，其中4例为2枚结石，1例为4枚结石。

2.2 影像检查结果

2.2.1 B超表现 B超检查诊断40例64枚输尿管结石，结石多表现为输尿管内见强回声光团，后方可伴声影，多在3个狭窄区出现，小的结石形成光点，稍大者为光斑，大者为光团或光带。

2.2.2 非增强螺旋CT表现 CT平扫48例77枚输尿管结石均能清晰显示，CT轴位示结石大小1.5 mm～20 cm，结石密度CT值102～1 185 Hu，其中5枚尿酸结石、7枚感染性结石及64枚草酸钙结石平均CT值范围分别为400～550、640～920、950～1 185 Hu。结石形态多样，多为圆形、卵圆形，界清，结石以上输尿管扩张，肾盂积水，输尿管管径1.0～2.0 cm，扩张的输尿管内CT值呈水样密度。其中结石周围出现“环形征”6例，CT值小于500 Hu的尿酸结石多采用碱化尿液，其它成分的结石多采用外科碎石手术治疗。CPR见结石与输尿管长轴保持一致并清晰显示结石数目。VRT更加直观地显示结石与邻近腰椎的关系。

2.3 影像诊断与手术结果比较

非增强多排螺旋CT平扫及重建正确诊断输尿管结石48例，与手术结果或临床排石符合率为100%。B超正确诊断40例，B超诊断与手术结果符合率为83%，8例阴性者中结石均位于输尿管中下段，1例因患者肥胖漏诊，7例因肠道内气体、粪块干扰影响诊断。螺旋CT诊断输尿管结石与手术结果或临床排石符合率明显高于B超检查(P＜0.05)。

3 讨 论

3.1 输尿管结石形成的常见原因及危害

尿路结石形成的常见原因为代谢、感染及药物等因素［1］。输尿管结石是尿路结石中最常见的形式。结石长期阻塞于输尿管，可引起阻塞部位以上输尿管扩张，继而导致肾积水，肾功能减退，此外结石较长时间嵌顿于输尿管，易诱发输尿管息肉的生成或管腔的狭窄。较大的结石或表面凹凸不平的结石可损伤输尿管的移行上皮，长期持续的刺激可发生鳞状上皮化生、癌变。因此，对输尿管结石应早期发现、早期治疗。

3.2 两种影像学方法诊断输尿管结石的价值分析及临床指导作用

输尿管结石约90%为磷酸盐类和草酸盐类的阳性结石［2］。B超检查是输尿管结石的筛选性诊断方法，其简便、经济，可以发现3 mm以上透光及不透光的输尿管结石，但B超受人为因素、腹腔肠气等多种因素影响而导致误诊或漏诊，且不能显示输尿管全长。本组48例77枚输尿管结石中B超正确诊断40例64枚，诊断符合率为83.3%。8例输尿管中下段结石漏诊，1例患者由于肥胖增加了腹壁至输尿管间距离，加大了肠气对超声显像的干扰;3例肠道内粪块光团遮盖了结石;4例因为肠道气体影响了结石信号，其中1例输尿管有4枚结石患者，B超仅发现了1枚较大的结石，另3枚小结石由于操作者的经验不足而漏诊。因此，对于B超检查阴性的患者，不能简单地认为正常，应进一步行CT检查。

螺旋CT平扫可以发现不透X线的阳性结石，也可以发现5% ～8%透X线的阴性结石，并且可以从软组织窗结石CT值范围初步预测结石成分，尤其是对尿酸结石成分的预测，可以指导药物的溶石治疗。本组5枚尿酸结石平均CT值范围为400～550 Hu，临床采用碱化尿液治疗，静脉滴注0.167 mol·L-1乳酸钠溶液1周，4枚结石成功溶解，通过尿液排出，后复查B超提示结石消失，1枚结石经过内科治疗后结石仍存在，后改为体外碎石治疗，对排出结石重新测定CT值，分析可能以尿酸成分为主，混有少量草酸钙。吕建林等［3］通过对感染性结石的实验研究，认为植物药对酸化尿液也具有重要作用。然而，临床上大部分结石为以草酸钙为主的混合性结石，＜0.5 cm的结石可以采用保守治疗，＞0.6 cm的结石大多采用碎石的方法治疗［4］。碎石的方式根据结石的大小、数目及梗阻情况分别选择ESWL、经输尿管镜碎石及经皮肾镜碎石。本组43例7枚感染性结石及64枚草酸钙结石平均CT值范围分别为640～920 Hu和950～1 185 Hu，临床分别采用体内外碎石治疗。本组行ESWL 27例，其中25例为输尿管上段结石，2例为输尿管中段结石。对结石部位进行连续数百次的轰击后，在X线下观察结石影是否变淡、拉长，不断调节碎石中心，轰击次数共可以达到2 000多次，24例患者结石成功粉碎，一次性结石粉碎率为90%。对结石影与治疗前没有变化的3例结石患者，2例1周后再次行ESWL后结石排出，原因是结石形成时间较长，局部输尿管轻度感染，影响了碎石效果;1例患者输尿管中段结石较大，输尿管周围间隙小难以粉碎，后改为输尿管镜腔内治疗。6例输尿管下段结石及1例输尿管中段较大结石经输尿管镜治疗后结石完全排出，成功率为100%，与有关报道［5］相近。杨关天等［5］研究认为，对327例输尿管结石患者行输尿管碎石术，一次性碎石成功率为96.33%。张鸽等［6］报道，结合CT尿路造影和三维重建，16例输尿管结石患者经单通道经皮肾镜取石一次性结石总取净率93.74%。本组经皮肾镜碎石9例，一期碎石率为95%，与有关报道相符。

螺旋CT不受骨盆、骶椎及肠腔气体的影响，能够检出B超检查中容易漏诊的小结石。本组8例13枚B超漏诊的患者，常规CT平扫发现结石11枚，2枚因结石太小经过CT薄层重建后正确诊断。

MPR从冠、矢状位显示结石大小、部位，CPR能在同一平面内显示全程输尿管内多枚结石及肾盂、输尿管积水等继发改变，尤其是可分辨结石与输尿管有否嵌顿及其程度，对指导临床输尿管镜取石入路方向及取石前扩张输尿管的程度有重要指导意义［7］。VR能直观地显示结石的解剖位置，为术前观察病变与周围组织的解剖关系提供了更多的影像资料。本组48例患者均常规做MPR、CPR及VRT重建，47例73枚结石均能清晰显示结石的形态特征及其上方输尿管扩张程度和肾盂积水。1例患者单侧输尿管4枚结石，MPR、CPR能清晰显示结石的大小、数目及部位，VRT由于表面遮盖仅显示了1枚较大的结石，因而对于多发、较小的结石诊断必须结合CT平扫及MPR、CPR重建综合分析。

潘小舟等［8］报道多排螺旋 CT非增强、B超对泌尿系结石诊断的敏感度、特异度分别为76%、83%。Tilo等［9］结合文献报道常规剂量CT诊断尿路结石敏感性和特异性分别为94% ～100%和97%，而超声检查对输尿管结石检出率只有50%～60%。本组资料显示，48例77枚结石螺旋CT平扫及后处理重建均能正确诊断，诊断符合率为100%，而B超诊断符合率仅为83.3%，与文献报道相符。然而，螺旋CT的不足之处是辐射量较大，如何降低螺旋CT对患者的辐射量是有待改进的问题。黄荣忠等［10］采用管电流150 mA的螺旋CT后处理重建技术对输尿管结石进行诊断能够满足需要，准确率为100%。蒋黛蒂等［11］研究显示，当管电流为60 mA时，非增强多层螺旋CT对泌尿系小结石能做出正确判断，准确率为100%。

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［2］孔祥臣.多层螺旋CT在泌尿系统疾病诊断中的应用37例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(6):1435.

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［4］谷现恩，梁丽莉.尿石症的诊断与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2008:119-120.

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［6］张鸽，孙利国，张杰，等.CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用［J］.南通大学学报:医学版，2008，28(5):350.

［7］吴恩惠.医学影像学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2000:293-294.

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［10］黄荣忠，赵海波，崔惠勤，等.不同低剂量CT后处理技术在泌尿系结石中对比分析［J］.医疗卫生装备，2009，30(9):73-74.

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