脑卒中并发吞咽障碍的早期护理干预

华 丽

(江苏省兴化市人民医院 225700)

脑卒中主要发生在老年人，是我国老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升趋势。在脑卒中的治疗中，并发症的处理至关重要，它直接关系着病人的预后及死亡率。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，发生率为57% －73%［1］，轻者引起脱水、营养不良，重者导致吸入性肺炎甚至窒息，从而影响患者的生活质量、早期康复治疗和社会回归［2］。因此，重视吞咽困难，积极促进吞咽功能的恢复，加强护理，对减少并发症、降低病死率有重要意义。现回顾性的对我院2008年6月至2010年6月35例脑卒中并发吞咽障碍的病人的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例，男23例，女12例，35例脑卒中患者，其中脑梗塞21例，脑出血14例，年龄58～70岁之间10例，70～80岁之间19例，80岁以上6例。

1.2 评估方法及标准本组采用日本洼田饮水试验进行吞咽评估［3］，方法为观察患者咽下30 ml温开水所需时间，即口腔含水至咽完的时间，以喉头运动为标准，进行2次测试，计算最短时间并记录呛咳情况。评估标准(1)1级(优)∶5 s内能1次顺利将水咽下;(2)2级(良)∶5 s内分2次以上将水咽下而无呛咳;(3)3级(中)∶5 S内1次咽下，但有呛咳;(4)4级(可)∶5—10 s内分2次以上咽下并有呛咳;(5)5级(差)∶10 s内不能将水全部咽下并频繁呛咳。1级为正常，2级为可疑异常，3～5级为异常。

1.3 疗效判断标准 (1)治愈∶吞咽能力达l级，吞咽困难消失;(2)有效∶吞咽困难明显改善，吞咽能力达2级;(3)无效∶吞咽困难改善不明显，吞咽能力3级以上。

2 护理干预

2.1 进食体位(1)坐位∶能坐起的患者取坐位，颈部微向前屈，这样容易引起吞咽反射，减少食物返流及误吸嘲;(2)半卧位∶躯干上抬30°，头偏向健侧。进食时先嘱患者深吸一口气憋住，张口摄食，接着闭口吞下所摄食物之后呼气，再继续空吞咽2－3次以便食物完全通过咽部。为预防食道返流，进食后应保持坐立位30－60min以上。

2.2 食物选择宜采用容易吞咽的食物，密度均一，有适当的黏性，不易松散，从而通过咽及食道时不容易变形，不在黏膜上残留。需要咀嚼的食物在咀嚼时，要让患者掌握用鼻调节呼吸，以免用口呼吸吸进食物渣而引起呛咳。对能够咀嚼而舌不能将食物送进口腔深处者，可用汤匙将食物送至舌根处，或将食物做成“中药丸”大小置于舌根部，便于患者吞咽，待患者完全吞咽，口腔内无残留食物后再送入食物。

2.3 进食量一般以3－4ml温开水尝试，观察患者30rain内无咳嗽后酌情增加，一般为20ml左右。随着吞咽功能的提高，不断增加摄食难度，并逐渐缩短进食时间。

2.4 心理护理干预 老年脑卒中患者由于年龄偏大，大脑皮层萎缩，功能减退，各种感官反应迟钝，有的多次发病，易产生紧张、悲观、多疑、固执，智能和记忆力减退、厌食甚至拒食心理，影响患者的治疗和护理。应重视患者的精神、情绪的变化和监测，建立良好的护患关系，取得患者的信任。尽可能满足老人的心理需求，及时解答老年患者提出的问题，进行有效的交流沟通可使患者积极配合饮食治疗。调动社会支持系统，取得家属和单位的帮助，减少老年人的失落感和孤独感。营造轻松、愉快、安静的进食环境可避免患者紧张或注意力分散，鼓励患者使用健侧手进食，有利于自我把握进食的量和速度，减少误吸的发生。

2.5 吞咽训练法促进吞咽障碍患者功能的恢复是减少误吸的前提［4］。

2.5.1 声门上吞咽训练 用于减少吞咽前、中、后的误吸方法。该吞咽法要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭声带，以清除咽部的滞留物。

2.5.2 吞咽功能训练 其一为舌肌训练，即嘱患者做舌部水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，用勺或压舌板给予阻力;或以舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如不能自主运动，可用纱布轻轻持舌进行上下左右运动，每组反复8－10次，然后将舌放回原处，轻轻托住下颌，闭合咬动牙齿8－10次，每日早、中、晚各1次，每次20 min。其二为咽部冷刺激，即用冰棉签轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，然后嘱患者做吞咽动作，每日早、中、晚各1次，每次20 min。

2.5.3 咽收缩训练 目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力，增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动能力。具体方法是让患者空咀嚼、鼓腮、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌做前后、左右、舌背抬高运动或阻力运动。

2.5.4 声带闭合训练 类似于强化声带的训练。

2.5.5 空吞咽训练为使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽动作。每次治疗后均应做空吞咽动作，特别对改善存在吸入危险者的吞咽功能有重要意义。经过上述基础训练，患者有了一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。

2.6 鼻饲饮食昏迷不能经口进食的患者早期遵医嘱给予鼻饲饮食，注意保持患者口腔清洁和每次鼻饲的蕈和推注速度及食物温度，避免快速大量注入流质食物，防止因消化道括约肌松弛发生食物反流和误吸。随着患者神志转清，胃肠蠕动的恢复，括约肌功能开始恢复，此时应开始有计划地调整鼻饲饮食，流质食物应注意添加纤维素类食物，以利消化和保持粪便通畅;每目的注食次数由昏迷时的6－8次逐步调整到每日4－5次，注入量也可由每次200 ml增至每次350 ml左右。食物性状逐渐加稠，时间尽量靠近正常餐时，以保证胃的正常排空时间，减少应激性溃疡和胃肠不适的发生，并能刺激胃肠蠕动，刺激增强食欲;同时增加食物的丰富性，以保证营养的全面和充足，为患者康复打下基础。

2.7 特殊情况的处理(1)误吸∶坚持进行咳嗽训练，努力建立排出气管异物的防御反射;指导患者行交互吞咽、侧方吞咽和点头样吞咽训练，去除咽部残留食物。(2)呛咳∶出现呛咳时应立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍打，迫使食物残渣咳出;或站在患者背后将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对患者横膈施加一个向上猛拉的力量，由此帮助其产生一股气流经过会厌使阻塞的食物喷出。

2.8 高压氧治疗高压氧可改善脑卒中病人认识功能障碍［6］。认识障碍的改善是治疗脑卒中病人吞咽功能障碍的基础。认识功能的改善，可改善摄食一吞咽过程中的先行期，先行期即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量.同时预测食物在口腔内处理方法，直到入口前的阶段，这一阶段包含对食物的认识、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行食物咀嚼、吞咽的必要阶段。

2.9 家庭连续护理 有研究结果显示，对回归家庭的吞咽障碍患者的康复护理差，可导致很多并发症［5］。连续护理模式的实施有效降低吞咽障碍患者并发症的发生［7］。为使脑卒中吞咽障碍患者出院后得到连续、有效、科学的护理，住院期间对家属进行培训增加患者及家属的吞咽康复相关知识与技能，提高其对吞咽障碍并发症的认识;出院后定期随访，制定计划帮助患者及家属增强战胜疾病的信心，改善家庭态度、气氛与环境，不仅有效提高了患者吞咽功能、减少并发症的发生，对患者及家属吞咽障碍的管理能力的提高也起到了非常重要的作用。

3 结果

吞咽功能改善18例，吞咽功能恢复11例，吞咽功能无明显改善4例，营养不良2例，脱水0例，有效率达83%。带胃管出院者3例，死亡1例。

4 讨论

近年来，对脑卒中并发吞咽障碍的研究较多，取得了较大进展［8］。脑卒中后的吞咽障碍主要原因是皮质脑干束受损导致的假性球麻痹与延髓神经核和周围神经受损导致的球麻痹引起，吞咽障碍可以引起脱水、营养不良、吸人性肺炎、窒息等并发症，重者可危及生命。通过合理的护理干预，早期吞咽功能训练及摄食训练，及时的心理疏导，家庭的连续性护理有效的改变了脑卒中后吞咽障碍的预后。早期科学合理的制定最佳的吞咽障碍康复治疗方案，对减少并发症和早期康复是十分重要的，对脑卒中患者的最终预后产生了积极影响，提高了生存质量，也是提高护理水平的重要措施。

［1］方丽波，王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗［J］.中华康复理论与实践，2005，11(5)∶404 －405.

［2］Masiero S·Pierobon R·Previato C，etc.Pneumonia in strokepatients with oropharyngeal dysphagia l a sixmonth follow － upstudy［J3.Neurol Sci.2008，29(3)∶139－145.

［3］大西幸子，孙启良.摄食·吞咽障碍康复实用技术［M］.北京∶中国医器科学技术出版社。2000∶7－14，42－43.

［4］王增英，吴惠平，焦月新，等.咽部冷刺激疗法对老年吞咽困难患者吞咽功能恢复的影响［J］.护理管理杂志，2009，9(8)∶1 －2.

［5］贾海燕.吞咽功能障碍的护理诊断和康复护理研究进展［J］.国外医学护理学分册，2002，21(1)∶12 －15.

［6］夏圣梅.孙洪波.杨凤民，等.高压氧对脑卒中认识功能障碍疗效观察［J］.中国老年学杂志.2004.24(8)∶707－708.

［7］石霞，刘玉玲，刘美玲，侯玉.脑卒中吞咽障碍患者连续护理干预效果的研究［J］.护理管理杂志，2010，10(9)∶633 －634.

［8］周惠嫦，张盘德.脑卒中吞咽障碍的研究进展［J］.神经损伤与功能重建，2006，1(1)∶54－56.