重视中足损伤的诊断与处理

俞光荣

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

足踝部创伤是一种常见的骨科疾患。随着我国足踝外科的蓬勃发展，足踝部创伤已经引起越来越多医师的重视，成为骨科创伤领域的一个热点。其中中足部分是一个容易被忽略的区域，但它既有负重功能，又有缓冲功能，亦是足弓形成的重要组成部分，由于其在人正常活动功能中的重要性和特殊性，治疗不当可造成创伤性关节炎、平足症等严重并发症。因此，应重视中足损伤的诊断和治疗。现对中足常见损伤的治疗要点与进展做一评述，以期为临床治疗提供参考。

1 Lisfranc 损伤

影像学检查是评估Lisfranc 损伤对中足稳定性影响的重要方法。既往不稳定的依据为，足负重正位X 线上第2 跖骨基底部与内侧楔骨之间的间隙较健侧超过2 mm。Kaar 等［1］通过尸体韧带损伤的生物力学测试发现，传统评估方法的准确率只有20%，而在足外展应力位X 线片上Lisfranc 纵向不稳定的评估准确率为100%。因此，Kaar 等认为应力位X 线片检查可以提高中足不稳定评估的准确性。但是，这种应力位摄片常因疼痛而受到限制，可采取局部麻醉下操作。Raikin 等［2］通过MRI 评估Lisfranc 损伤后Lisfranc 关节复合体稳定性的准确性，并通过应力位X 线片验证，结果显示MRI 评估的准确性为94%，特异性为75%。因此，足应力位X 线片和MRI 均能较好地评估Lisfranc 损伤后中足的稳定性。必要时可同时行X 线片和MRI 以进行全面评估。

几乎所有Lisfranc 损伤中的骨折都存在关节面粉碎，骨、软骨块或软组织卡压，导致闭合复位困难，而且X 线难以对关节内骨折和微小半脱位进行有效评估，所以对于所有的Lisfranc 损伤患者，均需切开复位。恢复无痛、稳定的跖行足是Lisfranc 损伤的治疗目标。Lisfranc 损伤如能获得解剖复位，术后优良率可达到50%～95%，如果不能解剖复位，优良率仅17%～30%［3］。对于此类损伤，解剖复位和牢固固定是获得良好预后的关键，宜尽量在切开直视下进行解剖复位，由于部分患者常合并骰骨骨折，治疗时应尽量保留骰骨外形，避免足外侧柱的短缩;如果为压缩性骨折，可采取植骨治疗。目前对Lisfranc 损伤内固定方法的选择策略为，跖骨基底部骨折可以用小钢板，根据情况跨关节或不跨关节固定。对于单纯脱位，第1 跖跗关节可以行复位或融合，选择螺钉或钢板固定;第2、3 跖跗关节可行融合或选择螺钉固定;第4、5 跖跗关节选择克氏针固定。骨折脱位:第1～3 跖跗关节采用跨关节钢板固定;第4、5 跖跗关节采用克氏针固定。

2 骰骨损伤

骰骨是中足唯一一块支持足外侧柱的骨性结构，对足外侧柱的稳定起到重要作用并参与足所有的固有运动［4］。骰跖关节比跟骰关节重要的多，他们承担了所有足外侧柱的背侧与跖侧方向的足部活动［5］。与内侧三个跖跗关节相比，外侧两个跖跗关节的活动度是其3 倍［6］。病史、物理查体和影像学检查是诊断骰骨骨折或脱位的重要依据。患者通常有碰撞、坠落或者挤压伤，主诉足外侧疼痛并有承重不稳定。体检常会发现足外侧水肿，淤血，也可能会出现内侧水肿，尤其是当合并了舟骨骨折、腓骨长肌损伤或者跖跗关节损伤。检查时要注意同侧踝关节是否有损伤并排除间室综合征。诊断骰骨骨折应拍摄足正位、侧位、斜位X 片，充分显示骰骨的状况，内斜30°的X 线片可以无重叠显示骰骨。骰骨骨折的类型和程度需要做健侧摄片对比。当X 线检查不清或者粉碎性骨折时，应做CT 检查。加做磁共振［7，8］、超声［9］可进一步明确损伤情况并可以发现隐匿性骨折［10］。

骰骨撕脱性骨折和无移位骨折通常可以采取保守治疗［11］。骰骨周围结构稳定，单纯脱位很少见，多是骨折脱位。致伤力多来自足的背外侧，骰骨脱向跖内侧。骰骨完全脱位时，跟骨与第四五跖骨间距变小，闭合复位经常不能牵开这个间隙，因此复位很难成功［12］。为了充分恢复骰骨原有的空间，无论是单纯性脱位还是合并中足损伤的骰骨脱位，都应手术治疗。可取足外侧切口，用一根克氏针或者小的外固定针纵向穿过骰骨中点协助复位;或者使用牵开器，两根钢针分别穿入第五跖骨和跟骨，通过撑开跟骨与第四五跖骨之间的间隙使骰骨复位。复位后使用螺钉或克氏针固定，但第4、5 跖跗关节只能使用克氏针［12－14］。

发生明显的骨长度的短缩以及关节面的破坏的移位骰骨骨折，可导致持续的跗骨间半脱位和长期的关节改变，使用非手术治疗往往预后不佳［4，15，16］，应切开复位内固定［17］。手术的目标首先是恢复中足外侧柱的长度，其次是保留骰跖关节的活动度，最后是修复跟骰关节的完整性。单纯的纵向骨折可以用2.7 mm 或者3.5 mm 的皮质拉力螺钉穿过骨折面固定［17］。而对于内关节有移位的骨折，手术指证为关节面的分离达到1 mm 以上或者纵轴方向的压缩性骨折［11］。骰骨位置、关节协调性及外侧柱长度恢复后，可行骨松质移植物来填充骨缺损。再行克氏针、螺钉或钢板固定［18，19］。术中应注意对腓骨长肌腱沟的修复，否则可造成腓骨长肌腱纤维化和功能障碍［20］。

3 舟骨损伤

足舟骨轮廓的2/3 均可在体表触及，因此外伤后可出现中足内侧肿胀、瘀斑、压痛甚至畸形等体征。除了常规拍摄足正、侧、斜位X 线片，还有一些特殊位置，有助于骨折的诊断。具体包括45°内侧斜位，拍摄方法类似于普通斜位片，即大腿内旋，踝置于45°外翻位(前者为30°)，球管垂直于第三跖骨基底部，有助于观察跟舟联合;30°外侧斜位，大腿外旋，踝置于30°内翻位，利于显露舟骨粗隆及副舟骨;斜侧位，屈膝90°，踝关节背伸90°并内翻45°，球管以外踝远端及前方1 英寸的点为中心，能够观察前方关节面及跟骰关节［21］。除此之外，还应常规行薄层(1.0～1.5 mm)CT 横断面、冠状面扫描及三维重建，以全面判断骨折性质［22］。对于舟骨粗隆骨折，MRI 可明确胫后肌腱止点的撕脱程度。需要注意，足舟骨与周围骨及软组织之间解剖关系密切，舟骨骨折常合并Chopart 或Lisfranc 关节损伤［23］。

治疗足舟骨骨折遵循的原则是:维持内侧柱的长度;恢复距舟关节的解剖对位关系;维持胫后肌腱止点的完整性;保持舟楔关节的稳定性及力线［24，25］。如果距舟关节面的正常解剖对位不能恢复到60%以上，需行距舟关节融合以保证中足正常的对位对线关系［24，25］。

对于撕脱骨折一般采用保守治疗。如撕脱骨折为较大的关节内骨块，可采用拉力螺钉及垫圈将骨块连间附着的关节囊和胫后肌腱固定于原位，也可用不可吸收缝线缝合后经骨孔固定［25］。无移位舟骨粗隆或副舟骨骨折患者可采用短腿石膏保护性负重6 周，很少发生骨折不愈合，即使出现也通常无症状。如果骨折移位超过3 mm 或副舟骨出现创伤性脱位，常伴有胫后肌腱止点撕裂，由于该肌腱是后足及纵弓主要的动力性稳定结构，如果不处理骨折移位，将造成内侧纵弓塌陷，从而出现类似于慢性胫后肌腱功能不全的症状。骨块较大时，将足内收内翻常能闭合复位，随后用克氏针或螺钉经皮固定［25］。如果移位的舟骨粗隆为粉碎性或骨块过小，无法进行牢固固定，可将胫后肌腱止点前移至完整的舟骨体，钻孔或用骨锚固定(Kidner 手术)［26］。

舟骨体骨折的手术指证为:骨折关节面移位大于2 mm，内侧柱短缩超过2～3 mm，或累及外侧柱。此外，不管骨折块大小，只要存在无法闭合复位的半脱位或脱位，或复位后存在不稳定，也应手术治疗［24，25］。I 型骨折治疗较简单，常采用背内侧切口，对前足进行轴向牵引、跖屈并自背侧挤压骨块有助于复位。固定可采用l～2 枚拉力螺钉自背侧向跖侧固定。对骨质疏松患者可在螺钉下方加垫圈作为“一孔钢板”以增强稳定性［25］。Ⅱ型骨折:由于常存在跖外侧骨块的粉碎以及背内侧骨块的脱位，因此该型骨折复位较为困难。损伤常同时累及距舟和舟楔关节，背内侧纵切门能够心时显露这两个关节以及主要骨折块，外展前足有助于背内侧骨块复位。固定方式选择取决于骨折的特点。具体包括:(1)螺钉:根据背内侧骨块大小选用2.4、2.7 或3.5 mm拉力螺钉将其同定于跖外侧骨块;若跖外侧骨块粉碎，可将螺钉固定于外侧楔骨或骰骨，以维持复位及内侧柱长度;(2)外固定支架:横跨中足的外固定支架既可术中临时应用以利于骨折显露及复位，也可作为最终的固定。以Synthes 公司小型外固定支架为例，将4.0/3.0 mm 钉远端置于第一跖骨，近端置于距骨颈，随后连接碳纤维杆，并牵引以辅助复位及维持内侧柱长度，术后6～8 周去除外固定架［24，25］;(3)钢板:骨块粉碎程度较轻，可采用克氏针临时固定，随后用2.4 或2.0 mm 微型钢板固定。粉碎严重时，只能行钢板跨关节固定。Sehildhauer 等［27］对7例严重中足损伤患者采用8～l0 孔2.7 mm 重建钢板以桥式钢板的方式跨过内侧柱，分别固定于距骨及第一跖骨，术后所有患者骨折均愈合，没有复位丢失，内侧柱的长度及力线均得到保持，该方法避免厂外固定支架钉能带来的钉道感染等并发症，但术后3个月左右需再次手术将钢板取出;(4)舟骨周围固定:舟骨骨折粉碎严重时，可在舟骨固定后用克氏针将l～3 楔骨与骰骨临时贯穿固定，以防止前足对舟骨的压缩。Kimura 等［28］引采用该方法治疗2例患者，负重前(术后8 周)拔出克氏针，术后l～1.5年均得到了满意的功能恢复。Ⅲ型骨折:通常存在跖外侧骨块的粉碎，治疗最为困难，后期出现骨关节炎、缺血性坏死及关节僵硬等并发症的可能性最大。术前需通过CT 明确“关键骨块”的大小及位置，以决定切口选择及内固定的安放。该型骨折通常需采用标准的背内侧切口辅以背外侧切口。复位时应先将较大的内侧骨块固定于楔骨，随后复位外侧骨块，并采用克氏针、钢板或外固定支架跨关节固定［29］。多数患者复位后存在明显的骨缺损，可自同侧胫骨近端取自体骨移植。距舟关节融合需要格外谨慎。仅适用于距舟关节面无法恢复到60%以上的患者。需使用合适大小的自体骨移植填充距骨与楔骨之间的间隙，以使距舟和舟楔关节均达得到完全融合。进行骨移植和内固定时最关键的是要维持内侧柱的长度和足弓的形状。采用钢板固定时，近端应放于内踝以远，这样距骨侧可拧入3～4 枚螺钉，而近端也不会在踝背屈时发生撞击，必要时可采在舟骨结节上做一凹槽以利于钢板置入。于钢板外自背侧垂直于融合平面拧入拉力螺钉有助于提高融合稳定性。Jarrell 等［31］对通过生物力学实验发现，钢板加螺钉或单独应用三枚螺钉对距舟关节的固定强度没有明显差别，从而提示宜用螺钉即可达到牢固的内固定，关键是螺钉要穿过关节。以提高抗剪切及抗旋转能力。如果合并足部其他损伤，需要进行更广泛的融合时，也应当尽量减少融合的范围，而避免一期行三关节融合［32］。对某些特别严重的粉碎骨折，也可采用闭合复位及外固足定架固定，以维持内侧柱的长度及力线，为二期行关节融合打下基础，该方法较一期融合更为简便、安全。

中足作为足弓的重要组成部分，在足部形态维持、应力传导和负重缓冲方面起重要作用，因此，中足损伤应引起临床医师的足够重视。中足损伤多为复合损伤，其生物力学原理和损伤机制尚不完全明确，治疗成功与否主要在于对其功能的充分理解、损伤类型的认识、严重程度的评估和治疗指证的把握。总的来看，中足损伤的治疗仍然具有挑战性，由于其发牛率低，临床报道的病例数均较少，仍需进一步基础实验和临床积累。

［1］Kaar S，Femino J，Morag Y.Lisfranc joint displacement following sequential ligament sectioning［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89(10):2225－2232.

［2］Raikin SM，Elias I，Dheer S，et al.Prediction of midfoot instability in the subtle Lisfranc injury.Comparison of magnetic resonance imaging with intraoperative findings［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91(4):892－899.

［3］Coughlin MJ，MRA，Saltzman CL.Surgery of the foot and ankle.8th ed［M］.Philadelphia:Mosby Elsevier，2008:2093－2180.

［4］Main BJ，Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint［J］.J Bone Joint Surg Br，1975，57(1):89－97.

［5］Bucholz RW HJD，Court-Brown CM ea.Rockwood and Green’s Fractures in Adults［M］.7th Edition.America:Lippincott Williams ＆Wilkins，2010:1928－1975.

［6］Ouzounian TJ，Shereff MJ.In vitro determination of midfoot motion［J］.Foot Ankle，1989，10(3):140－146.

［7］Stalder H，Zanetti M.Stress fracture of the cuboid in an 8－year－old boy:a characteristic magnetic resonance imaging diagnosis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2000，20(3):233－235.

［8］Dodson NB，Dodson EE，Shromoff PJ.Imaging strategies for diagnosing calcaneal and cuboid stress fractures［J］.Clin Podiatr Med Surg，2008，25(2):183－201.

［9］Enns P，Pavlidis T，Stahl JP，Horas U，Schnettler R.Sonographic detection of an isolated cuboid bone fracture not visualized on plain radiographs［J］.J Clin Ultrasound，2004，32(3):154－157.

［10］Miller TT，Pavlov H，Gupta M，Schultz E，Greben C.Isolated injury of the cuboid bone［J］.Emerg Radiol，2002，9(5):272－277.

［11］Holbein O BG，Kinzl K.Displaced fractures of the cuboid:four case reports and review of the literature［J］.Foot Ankle Surg，1997，3(2):85－93.

［12］Smith JS，Flemister AS.Complete cuboid dislocation in a professional baseball player.Am J Sports Med，2006，34(1):21－23.

［13］Kollmannsberger A，De Boer P.Isolated calcaneo-cuboid dislocation:brief report［J］.J Bone Joint Surg Br，1989，71(2):323.

［14］Drummond DS，Hastings DE.Total dislocation of the cuboid bone.Report of a case［J］.J Bone Joint Surg Br，1969.，51(4):716－718.

［15］Jahn H，Freund KG.Isolated fractures of the cuboid bone:two case reports with review of the literature［J］.J Foot Surg，1989，28(6):512－515.

［16］Phillips RD.Dysfunction of the peroneus longus after fracture of the cuboid［J］.J Foot Surg，1985，24(2):99－102.

［17］Sangeorzan BJ，Swiontkowski MF.Displaced fractures of the cuboid［J］.J Bone Joint Surg Br，1990，72(3):376－378.

［18］Manoj-Thomas A.Nutcracker fracture of the cuboid:a case report［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2006，16(2):178－180.

［19］Modi P HAJ.An unusual fracture– dislocation of the midfoot［J］.The Foot，1998，8(4):235－236.

［20］Phillips RD.Dysfunction of the peroneus longus after fracture of the cuboid［J］.J Foot Surg，1985，24(2):99－102.

［21］Sizensky JA，Marks RM.Imaging of the navicular［J］.Foot Ankle Clin.，2004，9(1):181－209.

［22］Rockett MS，Brage ME.Navicular body fractures:computerized tomography findings and mechanism of injury［J］.J Foot Ankle Surg，1997，36(3):185－91.

［23］Swords MP，Schramski M，Switzer K，Nemec S.Chopart fractures and dislocations［J］.Foot Ankle Clin，2008，13(4):679－693.

［24］Teasdall RD APG.Surgical fixation of navicular body fractures.108－112［J］.Tech Foot Ankle Surg，2007，6(2):108－112.

［25］DiGiovanni CW.Fractures of the navicular［J］.Foot Ankle Clin，2004，9(1):25－36.

［26］Dawson DM，Julsrud ME，Erdmann BB，Jacobs PM，Ringstrom JB.Modified Kidner procedure utilizing a Mitek bone anchor［J］.J Foot Ankle Surg，1998，37(2):115－121.

［27］Schildhauer TA，Nork SE，Sangeorzan BJ.Temporary bridge plating of the medial column in severe midfoot injuries［J］.J Orthop Trauma.，2003.，17(7):513－520.

［28］Kimura K，Adachi H，Ogawa M，Sakamoto H.Supplementary transverse wire fixation through cuneiforms and cuboid in combination with a screw for the comminuted tarsal navicular fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122(7):410－413.

［29］Koslowsky TC，Mader K，Siedek M，Pennig D.Minimal invasive treatment of a comminuted os naviculare body fracture using external fixation with limited open approach［J］.J Trauma，2008，65(6):58－61.

［30］Pinney SJ.Strayer procedure (gastrocnemius recession)［J］.Operative Tech Orthop，2004，14(1):6－10.

［31］Jarrell SE 3rd，Owen JR，Wayne JS，Adelaar RS.Biomechanical comparison of screw versus plate/screw construct for talonavicular fusion［J］.Foot Ankle Int，2009，30 (2):150－156.

［32］Johnstone AJ，Maffulli N.Primary fusion of the talonavicular joint after fracture dislocation of the navicular bone［J］.J Trauma，1998，45(6):1100－1102.