手外科领域里的基本问题

顾玉东

复旦大学上海医学院华山医院外科，上海 200040

1 手外伤的预防

随着家庭生活用具的机械化、电气化、自动化与微型化的发展，如绞肉机、制浆机、除尘机，使手外伤不仅发生于大工厂及小作坊，家庭也成为手外伤多发地，加强对家庭电器产品设计的严格安全要求，将是产业管理部门与卫生部门共同责任。我们必须使全民树立一个观念，手是人生最宝贵的器官，人生的幸福都是双手创造，爱护双手就是爱护幸福，手的伤残就是人生的灾难。

2 手外伤的现场处理原则

一旦发生手外伤，现场的处理十分重要，在有条件的场所，应立即应用消毒或清洁的纸、布，包扎、止血及硬质板条的制动固定，防治继发损伤的发生，对有活动性的出血应合理使用止血带，并注明使用时间，紧急转运到临近医疗机构进行急诊处理。

3 手外伤的清创原则

遵循清创三步曲:即第一步为清洗伤口;第二步为扩创，使污染伤口变为清洁伤口;第三步使开放伤口变为闭合性伤口。

一般伤口经第一步与第二步处理后，即可完成第三步。但在污染严重，难以在Ⅰ期达到清洁伤口时，应考虑隔日或短期后再进行第二次清创，目前临床应用的负压吸引清创装置，更有利于严重污染伤口的Ⅱ期处理。

关于深层组织如肌腱、神经、骨关节是否在清创时同时处理，应视伤情而定，全身伤情允许时对清洁伤口，也无组织缺损原则上应Ⅰ期同时处理，否则应作Ⅱ期处理。

4 皮肤缺损的处理原则

一旦皮肤缺损创面污染严重时，应按上述清创原则处理，待创面清洁后，按创面性质作如下处理:

(1)有健康软组织，可进行游离皮片移植，皮片的厚度，应根据创面功能需要而定，功能要求高，则应全厚皮片移植，要求低可薄层皮片移植。

(2)无健康软组织，深层的骨、肌腱神经外露时，应进行皮瓣组织移植，皮瓣的供区应根据创面大小及性质选择手部，前臂带蒂转移或游离皮瓣。

(3)游离皮瓣的选择

近年由于穿支皮瓣的研究与应用，全身可形成皮瓣的穿支达400余处。使游离皮瓣成为治疗皮肤缺损的理想手段，因其可以根据创面大小与形态塑形而美观，对人体供区的损害又减少，如此对术者的设计、解剖、显微血管吻合技术提出了更高的要求。

5 神经缝合的基本原则

周围神经的基本结构由四部份组成，每部份都与神经再生密切相关，因此在修复神经损伤时，均应考虑发挥每部份的再生功能，现分述如下:

(1)神经元是周围神经代谢、生长与修复的动力源，保护神经元免受继发性损害，关键是在切除神经断端神经瘤时应先在瘤体的近端进行药物封闭处理。为了提供充足的代谢辅酶，服用维生素B1、B6及B12也有一定的效用。

(2)神经干是周围神经传递兴奋的功能结构，保证神经干的血液供应是神经再生与修复的重要的条件，避免神经干过度的游离是修复神经的关键要点。

(3)神经缝合口是影响神经再生最重要的部位，必须达到缝合口断面束的性质相符，断端间无张力，这是最基本的二个要求，如果神经缺损的长度是其直径的四倍，则应进行神经移植。关于缝合方法，目前以在显微放大镜下作束膜鞘膜联合缝合为佳。小间隙缝合法必须有高质量的可吸收的人工神经膜包裹，方能发挥促进神经再生的作用。

(4)神经未梢靶器官，主要为肌肉组织，防治神经损伤后肌萎缩，是神经再生功能修复的基础，应积极全过程地进行康复治疗。

6 肌腱损伤的处理原则

(1)肌腱损伤后修复时限

清洁伤口中肌腱断伤，应争取I期缝合。对于严重的挤压伤，伴有肌腱缺损应延期缝合。

(2)肌腱缝合方法与要求

一般采用改良Kessler缝合法，肌腱周边再作“9”0尼龙线内翻缝合，以减少断面外露。缝合材料应用抗张强度最佳的合成材料，可保证进行早期功能锻炼。

(3)Ⅱ期屈肌腱的处理

应同时修补屈指浅深肌腱、腱鞘是肌腱的营养与滑动装置，原则上损伤后也应Ⅰ期修复。

(4)肌腱修复后的康复治疗

肌腱修复后应早期功能康复治疗对有条件的患者应在术后住院，在康复医师指导下，进行功能锻炼，伤后三周是肌腱愈合与防治肌腱粘连的“黄金时期”只有在康复医师的指导下，按程序、规范、标准才有可能避免发生影响功能的肌腱粘连。

(5)肌腱粘连的分离术的基本要求

肌腱损伤修复后经3～6个月康复功能训练，一般都可恢复手指屈伸的基本功能，若经6个月后仍有严重的功能障碍，则应考虑进行肌腱粘连分离术。

肌腱粘连分离术前，手指的被动活动应基本正常，即屈曲指端距掌＜2 cm。伸直指端距水平＜1 cm。

在术中肌腱粘连分离的要求，是近端牵拉肌腱后，肌腹有1～2 cm的活动度。远端牵拉肌腱后，手指指端达到被动活动的要求。

7 手部骨关节的处理原则

由于手部骨与关节部位浅表易于损伤，但解剖复杂，复位虽容易，易发生肌腱神经的并发症及关节僵硬，因此除必须遵循一般骨折的处理原则外还对应注意下述几个问题:

(1)早期达到解剖复位

手部指骨与掌骨的轻度成角与旋转畸形，都对手部外形及功能造成严重影响。同样手部关节虽小，但活动度大，任何关节面的不完整均会发生明显的功能障碍，因此，一旦手法复位达不到解剖复位，应立即进行手术复位，为功能恢复提供基础。

(2)牢固的固定与功能位置结合

为了达到牢固的固定，可使用外固定支架或内固定器材，不论采用何种复位与固定手的位置必须处于功能位，即桡腕关节背伸20°～25°，伴有尺侧屈10°。手指的掌指关节必须处于45°，近侧指间关节处于30°，远侧指间关节处于15°，拇指处于掌侧外展位。

(3)积极的康复治疗

在上述功能位的条件下，进行规范的康复治疗，才能防治韧带与关节囊的挛缩与关节的僵硬。手的功能康复，重返劳动岗位，重建幸福生活，才是手外科治疗的最终目的。

8 手外科面临的新课题

随着21世纪生物信息技术革命的飞速发展，科学技术、社会生产从机器化向信息化发展，手外科领域里的疾病谱也相应发生改变。

如高速交通的发展带来大量的复合创伤，臂丛损伤等。

农业、畜牧业高度发展，造成人民生活营养过剩、肥胖与代谢障碍引起的骨关节病变的剧增。

废料、废气、污水及化学剂的增加导致肿瘤、畸形的增加，因此手外科领域的临床与基础研究向创伤、代谢、基因三大致病因素转变。