一起“乳腺癌”病理报告失误导致的医疗事故分析

陈 权，谭 鸣

上海市医学会医疗鉴定中心，上海 200031

病理检查是循证医学中最据权威的诊断依据，常常被奉为“金标准”。反之，如果病理报告发生偏差，尤其是对于肿瘤良恶性的判断上发生失误，常会导致不可挽回的后果。本文通过对一起“乳腺癌”病理报告失误导致的医疗事故的分析，谈谈病理科规范化管理的问题。

1 案例资料

患者，女，35岁。2009年12月28日，患者因“右乳溢血”至A医院外科门诊就诊。查体:右乳头12-1点处压迫见血性溢液。B超检查示:双乳轻度小叶增生伴多处导管扩张，双侧腋下未见明显肿大淋巴结。诊断:右乳头导管内瘤。建议手术。2010年1月7日，患者入住A医院外科病房，当日在局麻下行右乳肿块切除术。术中冰冻临时病理报告示:右乳房导管上皮不典型增生，局部癌变(0.6 cm ×0.6 cm ×0.4 cm)。1 月 8 日，患者在全麻下行右乳癌改良根治术。1月12日病理诊断:右乳癌改良根治标本:右乳手术残腔未见癌组织残留。乳头，剥离面，腋下淋巴结(0/9)均阴性。1月19日患者出院，出院诊断:右乳癌。1月25日患者在该院作了首次化疗。

2010年2月23日，B医院对患者所持A医院病理切片会诊咨询意见示:(右乳)导管内乳头状瘤伴导管上皮旺炽型增生及不典型增生。部分区域间质内见少量上皮样巢团，周边肌上皮结构欠清，形态上与浸润性癌较难鉴别。

患者接到这一结论，难以接受右侧乳房及周围组织被切除的结果，认为由于医方病理诊断错误，导致右乳房(良性)肿块的患者承受恶性肿瘤手术及化疗的不良后果。而医方则认为对患者的病理切片检查符合临床诊疗护理规范、常规，医方不存在医疗过错及医疗事故。

很明显这一医疗纠纷的关键点就在于病理科对于患者病理片的读片诊断上。

2 鉴定情况

受法院委托，上海市医学会对此案进行了医疗事故技术鉴定。最终得出“三级丁等医疗事故，医方承担主要责任”的结论。鉴定专家分析认为:

(1)2009年1月7日，患者因“右乳溢血”入住A医院。医方当日予患者右乳肿块切除术，术中冰冻切片提示“右乳房导管上皮不典型增生，局部癌变(0.6 cm ×0.6 cm ×0.4 cm)”。次日在未得到病理石蜡切片诊断报告的情况下行右乳癌改良根治术。术后1月患者至B医院行病理会诊，认为病变为“旺炽型增生及不典型增生，形态上与浸润性癌鉴别困难”［1］。医方对于此良恶性难以鉴别的病变治疗过于草率，且行根治术前未与患者充分沟通并提出几种手术方案供其选择，故医方的过失与患者目前状况存在因果关系。

(2)医方病理科对于良恶性难以确定的冰冻切片不应明确其为局限性癌变，而应等石蜡和免疫组化切片后再作出肯定诊断;外科医师也应结合患者临床实际情况(如肿块未扪及、病理描述病变局限等)再决定手术方式;病理科与外科之间缺乏必要的沟通。上述过失最终导致手术范围扩大。

(3)此类乳腺病变病理片上与低级别导管内癌及非典型导管增生鉴别困难(尤其冰冻切片中)，这在一定程度上给病理诊断及手术方式选用上带来难度。

3 讨论

这一案例从表面上看是病理科医生读片不正确引起，属于因技术原因导致的医疗事故，但是如果仔细分析整个过程，不难看出由于病理科在管理上存在的某些漏洞也是导致事故发生的重要原因。

首先，病理科对于肿瘤患者的良恶性缺乏必要的告知，尤其对于此类良恶性鉴别比较困难的肿瘤，在发出正式报告前应有针对性的告知。一般来说，对患者的病理告知义务落在临床科室的比较多，相对而言，医技科室对于这部分工作不是那么重视。目前上海市只有少数三甲医院实施了对患者的病理告知工作。根据上海市临床病理质量控制中心制定的《上海市临床病理质控手册》规定，术中行快速冷冻切片病理检查需要患方签署知情同意书。在应告知的具体事项中第二条中明确:对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。试想如果医方给予了详尽告知，而且临床医生严格按照程序进行手术，那么后面所发生的事情就可以避免。医方是本市一所三级甲等医院，鉴定专家通查了病史资料，没有发现该知情同意书;现场询问该院病理科医生，似乎对于此告知书也不知为何物，可见对于此项告知义务的落实不容乐观。

其次，对于术中尤其是乳腺、甲状腺等良恶性鉴定比较困难的肿瘤冰冻切片，不应该给予非常肯定的报告，应建议临床医生等待术后正式病理报告(如石蜡和免疫组化切片等)。不可凭经验或感觉草率从事。根据中华医学会编著的《临床诊疗指南病理学分册》记载，UDH(普通型导管增生)与低级别导管内癌及非典型导管增生常难鉴别，有时无法鉴别(尤其冷冻切片中)［2］。在此种情况下，理应在病理报告中建议等待进一步检查确诊，而非给出肯定的病理学诊断。

第三，缺乏与临床科室必要的沟通。就本案来说，乳腺的旺炽型增生及不典型增生，形态上与浸润性癌鉴别困难。如果病理科医生在发现冰冻切片难以判断时，应主动与手术医师沟通，建议暂缓行恶性肿瘤的根治性手术，以免发生难以挽回的后果。

总之，如果在以上环节医方都能层层把关，一起医疗事故也许就可以避免，也不会给患者造成难以弥补的遗憾和痛苦。2009年卫生部颁布了《病理科建设与管理指南(试行)》，明确指出病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。各医疗机构只有切实贯彻执行《指南》精神，才能真正做到促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全。

［1］ 阚秀，沈丹华，史斌等.关于乳腺普通性增生、不典型增生和原位癌相互关系及鉴别诊断的探讨［J］.中华病理学杂志，2004，33(4)312-315.

［2］ 中华医学会.临床诊疗指南病理学分册［M］.北京:人民卫生出版，2009.829.