桥式比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损的围手术期护理

林蔼云

（张掖市人民医院，甘肃张掖734000）

桥式比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损的围手术期护理

林蔼云

（张掖市人民医院，甘肃张掖734000）

比目鱼肌肌瓣；小腿软组织缺损；围手术期护理

高能量创伤所致的小腿软组织大面积缺损伴肢体主要血管受损，难以用常规局部带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修复。此时，往往利用对侧肢体比目鱼肌带血管肌瓣覆盖创面，以形成一种桥式交叉移植从而达到修复目的[1]。2008年9月至2011年3月，我院采用桥式比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损12例均取得满意效果，现将临床护理体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组患者共12例，其中男7例，女5例；年龄18～56岁，平均32岁。损伤原因：交通事故7例，坠落伤2例，机械伤3例。损伤部位：小腿中段8例，小腿下段4例；右小腿7例，左小腿5例。损伤程度与范围：均为较大面积软组织缺损，伴骨或肌腱外露，其中8例伴胫腓骨骨折。软组织缺损面积最大22×11 cm，最小8×6 cm。经超声多普勒检查，伴有胫后动脉损伤4例，胫前动脉损伤8例。

1.2 方法

术前检查患者健肢胫前与胫后动脉通畅，完好无损。在腰麻下，取平卧位，先行患肢清创术，再依创面大小从健肢内侧作纵形切口，分离比目鱼肌，从近端结扎切断胫后动、静脉，切去比创面稍大的比目鱼肌肌瓣，将双腿并拢后，用带胫后血管的肌瓣修复患肢创面，取大腿部游离皮片，呈网状游离移植在肌瓣和胫后血管蒂上。将双腿平行包扎在一起，肌瓣松散包扎，血管蒂外露便于观察[2]。

1.3 结果

12例患者中10例伤口Ⅰ期愈合，2例肌瓣远侧缘有小的植皮坏死，经2周换药后伤口愈合。术后第14天开始断蒂训练，当阻断血流2 h，肌瓣血供正常后可在局麻下断蒂。断蒂时间：术后21～28天，平均24天。术后随访6～24个月，骨折愈合牢固，肢体功能基本恢复，受区皮瓣外形良好；健肢供区愈合满意，无明显功能丧失，获得满意的临床效果。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理外科皮瓣转移对患者心理上是一种重创，患者常常担心手术是否成功，移植皮瓣的成活率，肢体功能与外观，由于害怕今后的生活、工作会受到影响，而致情绪低落。因此，我们对患者主动进行针对性的心理治疗，介绍手术方式、同类病例愈后效果，多与患者交流，及时了解患者的疑惑、需求，根据不同个体需求，提供心理支持，增强个体适应能力以树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗[3]。

2.1.2 一般准备了解伤口情况，注意供区有无皮肤损害，如瘢痕、炎症等，配合医师检查受区的血管情况，如行多普勒或血管造影等检查。训练患者床上大小便，备皮，适量备血等。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理术后体位安置是保证皮瓣血供和静脉回流、促进静脉成活的重要措施之一[4]。置患者于平卧位，双脚踝部用钢针固定，抬高双下肢20～30 cm，与心脏在同一平面。双下肢制动，尽可能避免移植肌瓣受压。向患者及家属讲解保持体位的重要性，避免发生移植肌瓣血管蒂扭转或受到牵拉。

2.2.2 肌瓣的观察和护理由于比目鱼肌肌瓣是带蒂移植，没有进行血管吻合，术后不需使用抗凝剂也不会发生与血管吻合有关的并发症。因肌瓣被植皮，故需全部包扎[5]。护理的重点是：（1）保持室温与患肢局部温度，有利于肌瓣血液循环。术后常规用60W鹅颈灯对患肢移植肌瓣区灯烤保温，灯距20～30 cm，移植肌瓣区皮肤温度应维持在33℃～35℃以上。（2）由于移植区肌瓣血管蒂是裸露的，要注意保持局部清洁，用无菌敷料覆盖，不包扎，便于随时揭起敷料观察血管蒂。（3）注意对房间空气定期进行消毒。（4）观察移植区血管搏动情况，间接观察动脉供血与血管蒂受压情况。（5）观察血管蒂有无静脉怒张或局部渗血，可间接地反映静脉是否有回流受阻等情况。（6）术后第10天打开敷料，观察肌瓣与植皮成活情况，依成活情况决定进行断蒂训练的时间。

2.2.3 断蒂训练及护理术后第14天植皮与肌瓣成活良好时，就可以开始行断蒂训练，如局部愈合欠佳，应推迟几天再开始训练。（1）制作血流阻断器：一次性注射器除去乳头，将盲端变为空心管；准备一根15 cm的橡皮筋；用橡皮筋缠绕血管蒂后，再将其两头穿入注射器内，向前推空心管使橡皮筋收缩，施力于血管蒂，用注射器卡死橡皮筋，阻断血流。（2）断蒂前训练:因桥式肌瓣血管蒂裸露，血管蒂表面行中厚皮片植皮，敷一层凡士林纱布，两腿之间仅有“蚯蚓”状血管蒂相连，使断蒂训练简单化，术后易于观察和触摸其动脉搏动情况。术后第14天开始断蒂前训练，方法是向前推空心管拉紧橡皮筋15 min，以触摸血管蒂远端仍有动脉搏动，而皮瓣出现紫色为止，放松5～6min，至皮瓣颜色恢复红润，锻炼1～2天；拉紧橡皮筋30min，放松5～6 min，观察1～2天；拉紧橡皮筋1 h，观察1～2天；拉紧橡皮筋2 h，观察1～2天。根据皮瓣颜色调整放松的时间，彻底阻断血管而皮瓣颜色无变化时，可紧缩橡皮筋使动脉搏动消失。当间断训练阻断动脉2 h肌瓣颜色无变化时，即可确定断蒂时间。

3 讨论

桥式比目鱼肌肌瓣移植，是对桥式交叉游离皮瓣移植的一种改进，主要用于患肢大面积软组织缺损，伴有主要动脉损伤，局部无可利用的带蒂皮瓣，又不适宜在同一肢体行吻合血管的游离皮瓣移植者[6]。桥式比目鱼肌肌瓣移植的优点是:（1）不需要吻合血管、移植组织，只用对侧正常的胫后血管，因而操作相对简单、安全。（2）不需进行双腿交叉固定，双腿平行位固定就能使肌瓣转移至对侧肢体。与交叉位相比，平行位术后便于护理，患者痛苦小，容易接受治疗。但术后护理仍要重点观察双下肢是否始终保持在平行位，防止因肢体分开而使血管蒂拉脱导致手术失败。（3）采用血管蒂植皮方法大大简化了手术操作，减轻了对患者造成的创伤。血管蒂植皮后对裸露区要加强护理，以防感染与受凉等刺激造成的血管痉挛[7]。

我们的体会是：一旦肌瓣成活，就要积极行断蒂训练。较早的断蒂训练有利于促进肌瓣与受区尽快建立血液循环，便于早日断蒂。以往报道桥式交叉皮瓣断蒂时间长达7周，而本组平均术后24天就行断蒂术，我们认为与本术式断蒂训练操作简单可行和早期进行断蒂训练有关。

[1]陈望军，于力，穆祥军，等.应用比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损骨外露[J].实用骨科杂志，2006，12（1）:79-80.

[2]张功林，章鸣，丁法明，等.桥式游离皮瓣移植血管蒂采用植皮包裹的方法介绍[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（12）:25.

[3]岳丽青.桥式交叉游离皮瓣移植修复下肢软组织缺损的护理[J].护理学杂志，2002，17（5）：396-397.

[4]刘中何，康金绍，邢培武，等.比目鱼肌肌瓣加网状植皮修复小腿皮缺损31例[J].中国骨伤，2002，15（4）：236.

[5]孙弘，候春林.带血管蒂皮瓣肌皮瓣转移术[M].南京:江苏科学技术出版社，1988.

[6]侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京:人民军医出版社，2002.

[7]张功林，章鸣，杨德福，等.桥式半比目鱼肌瓣移植一例[J].中华显微外科杂志，2008，31（4）：273.蒉

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