牙髓炎误诊为三叉神经痛18例分析

邢龙

牙髓炎与三叉神经痛属于口腔科常见多发病。两种病因疼痛时不能准确定位，疼痛性质剧烈，疼痛范围都在三叉神经分布区域内，所以两种疾病临床中经常出现混淆，临床上经常出现误诊误治。我科自2003年1月至2010年12月共接诊治疗三叉神经痛患者40例，其中有18例经检查确诊为牙髓病，现将误诊原因作分析如下。

1 临床资料

本组男10例，女8例，年龄30～66岁，平均48岁。发病时间最短15 d，最长半年。主诉部位:牙痛13例，头面部痛2例;颌骨疼痛1例;牙槽嵴黏疼膜痛1例;颊部组织疼痛1例。感染途径:深龋14例，智齿牙髓炎2例;牙颈部楔状缺损1例;牙周病1例。

2 典型病例

病例一:男，36岁，主诉:右侧头面痛已数月。曾在本市几所医院就诊，诊断“三叉神经痛”，给予常规中西药及针灸，疗效不佳。就诊时右侧颞部有明显的触诊痛，右侧上下颌亦时发疼痛，疼痛时间一般为1～2 min，较为剧烈，有时持续达一夜以上，咀嚼时不痛，过冷过热不痛。查:18颊侧牙颈部有深度龋洞，牙髓有活力，探痛(+)，叩痛(+)。15、16、17、45、46、47均无龋，口腔颌面部无明显扳机点。X线示:38缺失，48进中斜位阻生，28无龋，颊向低位阻生。诊断:18牙髓炎。治疗:18开髓治疗，疼痛乃至，一月后拔出18。随诊6个月，无痛。

病例二:男性，61岁。主诉:左下牙床疼痛反复发作半月余。于半月前出现左下牙床疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至数十分钟不等。自感刷牙及进食时加重，但洗脸说话无明显影响;有时夜间疼痛较重，并觉左侧头痛，在县医院诊断为“三叉神经痛”，给予卡马西平等药口服十天无显效。既往无牙痛史。随来我院口腔科就诊。查:面肌无抽搐，左右面部对称，面部无“扳机点”。36～38缺失，左下牙龈及颊、舌侧黏膜未见异常;牙槽嵴未见膨隆。31、32、33、34均无异常。35牙颈部楔状深缺损，无穿髓点，探诊(++)，叩诊(±)，冷、热试验患者诉左下牙床有痛感，刺激移去后疼痛立即消失。诊断:35牙髓炎。给予局麻下牙颌面开髓，用拔髓针拔髓后，盐水冲洗根管，CP开放引流。第二天复诊时患者诉自发痛消失，再用冷、热水试验无疼痛反应。后经根管治疗，光固化树脂修复牙颈部楔状缺损。一周复诊，患者左下牙床疼痛症状消失。

病例三:女，52岁，主诉:右侧面部阵发性疼痛近一个月，进食，夜间疼痛加重。在县医院口腔科就诊，诊断“三叉神经痛”，给予卡马西治疗，症状无好转。查:47远中邻面深龋，无穿髓点，探诊(-)，冷热试(-)，叩痛(±)，探痛(+)。诊断:47急性牙髓炎。给予开髓引流、自发痛消失，经根管治疗，全部症状消失。

3 讨论

急性牙髓炎最容易与三叉神经痛混淆，牙髓炎多由龋病引起，牙髓的痛觉传导是由三叉神经传递到大脑皮层，因牙髓的神经纤维中无本体感觉，所以当医生检查无龋洞时，可能就误诊为三叉神经痛。急性牙髓炎的疼痛常扩散到半侧头部，患者也常定位不清。口腔科常见疾病三叉神经痛，有时也会出现牙痛的感觉，甚至牙齿叩诊痛(扳机点)。因此，对于临床经验不足医师常将两病相互混淆。为防止误诊误治，除了要掌握好牙髓病诊断的基本知识和检查技巧外，还应了解牙髓病中的某些特殊临床表现。根据患者病史、检查结果进行综合分析，就能正确的鉴别这两种病。

误诊原因分析:

1.按误诊疾病“三叉神经痛”应用常规治疗有效的方法，不仅无效，反而病情仍进展，长时间得不到明确诊断，延误治疗，就在于医生的思路始终停留在某一疾病上，没想到除三叉神经痛外，急性牙髓炎也可导致同样的疼痛。

2.自发性痛持续一昼夜以上的三叉神经痛临床上很少见，这一点与原发性三叉神经痛不同，应引起医生警惕，检查是否由牙病引起。

3.牙髓炎的特点:①可以找到龋坏的病源牙齿。②龋洞探痛明显，可有扣痛。③冷热刺激可引发疼痛发作。④疼痛可持续性，夜间加重。⑤疼痛可向头颞部放射。⑥疼痛时不能明确指出疼痛部位。⑦病源牙开髓引流即可止痛［1］。

4.三叉神经痛的临床表现:①多在白天发作，骤发骤停。发作一次时间为几秒至几分钟，能自行缓解。疼痛呈电击样、刀割样、锥刺样或烧灼样，并沿三叉神经的分支发射。②有激痛区(板击点)，在 洗脸、刷牙、进食、说话时触及该区可以诱发剧痛。③疼痛发作时，常伴有面肌痉挛，成为痛性抽搐。④疼痛发作时，还可伴有植物神经症状，如痛区潮红、眼结膜充血、流泪、出汗、流涎等。⑤剧痛间歇期，患者三叉神经各分叉的感觉和运动功能无异常［2］。

5.三叉神经痛患者的面部在洗脸、刷牙、进食、说话时可激发疼痛，极为敏感，这种疼痛发作区域称为“触发带”或“扳机点”，其疼痛突然到来，而牙源性疼痛虽可有面部触摸或按压痛，但程度不如三叉神经痛。

4 小结

三叉神经痛，痛时有如刀割、撕裂、烧灼及电击样，是一种突发发作短暂而阵发性剧烈痛疼，牙髓炎与之不同。当常规保守治疗无效时，医生必须扩大思路，想到牙髓炎的可能。临床确诊疾病，必须详细询问病史、仔细检查，留心鉴别诊断。一般牙源性疾病引起的疼痛常有龋洞，遇到外界的温度或化学刺激可引起疼痛，而三叉神经痛对温度的反应不大。牙髓如果已经发炎或坏疽，可出现自发性疼痛，疼痛的时间往往比三叉神经痛长些。牙髓神经虽是三叉神经分支，为无鞘神经，牙髓炎疼痛不能定位，反而前后、上下颠倒。其疼痛与三叉神经痛有很多差别，尽管有时牙痛很像三叉神经痛，只要详细检查，总是可以鉴别清楚的。

［1］樊明文主编.牙体牙髓病学.第1版．北京:人民卫生出版社，2000:194-196．

［2］邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第1版．北京:人民卫生出版社，2002:347．