脾破裂患者经保守治疗的临床体会

柴明如

脾破裂在急性闭合性腹部损伤中最为常见，腹部创伤中最易损伤脾脏。传统的治疗方法为脾切除术，由于脾脏的重要功能被重新认识和了解以及现有医疗技术的进步，保守治疗脾破裂已成为重要方法。对我院近几年来，35例脾破裂患者保守治疗的情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者为我科自2002～2010年收治的患者共35例，其中男24例，女11例，年龄15～72岁，受伤原因:撞击伤12例，挤压伤8例，打击伤8例，坠落伤4例，刀刺伤3例。

1.2 临床表现及诊断 有明确腹部左季肋部外伤史，本组均有左上腹疼痛及压痛，其中26例治疗前经腹腔穿刺，32例经B超检查，30例经CT等检查明确诊断，损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)脾外伤分级标准:其中1级17例，2级13例，3级5例。

1.3 治疗方法 患者应绝对卧床休息1～2周;禁食，或持续胃肠减压;快速补液，部分病例输血500 ml;严密观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;应用止血剂及广谱抗生素;定期复查CT及B超。

2 结果

本组35例患者中有3例转为手术治疗，3例均在治疗过程中出现血压下降，腹腔内出血量增加，立即行脾切除术。其余病例均保守治疗成功，平均住院时间19 d，出院后定期复查，3个月后脾破裂已愈合，随访1年本组无一例出现并发症。

3 讨论

3.1 保守治疗适应证 近年来保守治疗已经成为治疗脾破裂的首选方法，原因有以下几种因素:保守治疗减少了输血需求量;脾破裂合并腹部其他脏器损伤，比较少见;保守治疗成功率不断提高，脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，结合文献资料，我们根据以下原则:入院时血流动力学稳定或经输血500 ml后血流动力学稳定;CT检查确定脾损伤程度1～3级，2级和5级脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加;无合并腹腔其他脏器损伤;病理性脾破裂不考虑保守治疗;对于年龄＞55岁或合并有腹外官严重损伤的患者，过去认为不适合非手术治疗者选择脾切除。但近年来关于这类患者保守治疗成功的报道越来越多。因此我们也把它列入了非手术治疗保守疗法的行列。CT检查对于脾外伤的诊断及了解脾外伤严重程度具有十分重要的意义，美国创伤外科协会根据 CT检查结果把脾外伤分为1～5级，通常认为3级以上的严重脾外伤患者非手术治疗失败几率较高与1～3级相比有显著差异;许多学者把4～5级脾外伤排除在非手术治疗的行列之外;目前为止尚无严重的脾外伤非手术治疗成功的病例报道。长期以来，治疗病理性脾破裂唯一的方法就是脾切除，虽然近年来有不少关于病理性脾破裂非手术治疗成功的个案报道，但没有大宗的病例研究，我们不应盲目随从。

3.2 保守治疗的可行性 脾脏具有重要功能，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用［2］。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果，20多年来发展了多种保脾手术及非手术疗法治疗脾损伤;在研究脾脏生理功能的同时，对脾损伤后的病理研究也取得了很大进展。研究表明，脾破裂后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力［3］。脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行止血;这些特点为脾损伤、脾破裂保守治疗提供了理论依据;本组患者96%保守治疗成功。而且保守治疗并不延长患者住院时间，同时减少了输血量及腹部并发症发生。

3.3 注意事项 动态观察病情变化，严密监测生命体征，最初48 h每小时1次，相对稳定后每4～6 h1次，6 d后每天1次，若出现血压下降，脉搏加快或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示有活动性出血，需急诊手术治疗;本组3例均因出血加重而中转手术;对于出现腹膜刺激征者进行腹腔灌洗及B超、CT检查除外合并腹腔其他脏器损伤，尤其是腹腔脏器损伤而腹膜刺激征又明显者应立即手术;治疗过程中一旦出现血流动力学不稳定，应先行CT检查，若CT检查证实不是脾破裂所致血压下降则可继续保守治疗，否则应立即手术。本组3例血压下降均经CT检查证实脾损伤加重而手术治疗;绝对卧床休息2周以上，防治各种可能导致腹压增加的因素;血流动力学稳定者定期复查CT;外伤3个月后行体力活动前一定要查CT，证明脾破裂已愈合，血肿已完全吸收;保守治疗过程中应注意抗生素的应用，防止感染。

［1］戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择．中国实用外科杂志，2004，24(12):12-14．

［2］Hamel CT．Nonoperative tereatment of splenicrupture inmalaria tropica:review of literature and case report．ActaTrop，2002，82(1):1-5．

［3］马金广.保守治疗脾破裂29例分析.中国医药导报，2008，5(19):185．