分步延期手术治疗C3型Pilon骨折疗效分析

王先明 张永久 孙海波 官义

垂直压缩暴力致胫骨远端骨折累及关节面及干骺端，被称为Pilon骨折，约占下肢骨折的1% ～5%，占胫骨骨折的7% ～10%。我院收治的AO/OTA C3型Pilon骨折26例，采用分步延期切开复位内固定术治疗的21例，临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2010年7月间收治Pilon骨折患者54例，其中C3型26例，急诊一期手术治疗5例，采用分步延期治疗21例，其中男16例，女5例;23～55岁，平均31.4岁;高处坠落伤15例，车祸伤3例，重物砸伤2例，摔伤1例;闭合性骨折17例，开放性骨折4例;按Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型1例，ⅢA型2例，ⅢC型1例。

1.2 方法 一期手术方法闭合性骨折治疗方法17例闭合性骨折中16例采用急诊手术(1例因伤后26 h入院，踝部肿胀明显伴张力性水疱，一期行跟骨牵引)，13例合并腓骨骨折，应用管型钢板或干骺端钢板固定腓骨;跟骨牵引或单边超关节外固定架固定胫骨，移位明显的留置克氏针辅助固定。开放性骨折治疗方法4例开放性骨折患者(均合并腓骨骨折)，入院后急诊清创，闭合伤口，行腓骨切开复位1/3管型钢板或干骺端钢板内固定，间接整复胫骨骨折，单边超关节外固定架牵引位固定。

一期术后处理:术后给予预防感染、降温、消肿、换药、加强外固定钉道护理。

二期手术方法:延期手术时间为初次手术后7～29 d，平均10.5 d，待软组织肿胀消退、皮肤皱缩实验阳性行延期胫骨骨折手术内固定，根据骨折情况选择前外侧或前内侧切口，切开复位胫骨远端移位的骨折块，解剖复位关节面，骨缺损取自体髂骨或人工骨植入，胫骨远端前外侧锁定钢板或胫骨内侧锁定钢板内固定。其中5例采用有限切开复位，植骨，胫骨内侧锁定钢板内固定。

二期手术后处理:术后患者可耐受疼痛即行主动功能锻炼，每日主动功能锻炼后行踝关节中立位支具固定2周，术后定期复查X线片，12～16周部分负重活动，骨折临床愈合后完全负重运动，定期随访。

1.3 随访标准 按Mazur踝关节状态与功能系统评分进行术后疗效评估，Mazur评价标准［1］:优:92以上，踝关节正常，活动自如;良:87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4;可:65～86分，正常步态，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，需服用非甾体类抗炎药;差:6分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

术后随访16～47个月，平均35个月。21例中皮缘部分坏死2例，浅表感染1例，骨折延迟愈合2例，创伤性关节炎2例，骨折畸形愈合1例。按Mazur评分系统评分，优7例，良9例，可3例，差2例，优良率76.1%。

3 讨论

C3型Pilon骨折为高能量损伤［2］。分步延期手术治疗一期手术固定腓骨并应用跨越式外固定器，有效的恢复并维持肢体长度，纠正成角及旋转畸形，维持距骨的正常解剖位置，可有效降低软组织进一步损伤，避免皮肤坏死，采用闭合复位技术纠正胫骨的成角畸形，辅助克氏针临时复位，距骨复位后要求术中透视确定，因各种原因无法行一期切开复位固定手术的患者，行跟骨牵引并抬高患肢，辅助冰敷，用4.5 kg的牵引力通常可维持距骨的临时复位固定，待软组织条件满足后再行最终的治疗。

对于最终治疗方案的选择上，通常情况下，关节面骨折可以采用经皮或微创入路借助各种复位钳进行，经X线透视判定复位效果，术前判定复位困难的需切开直视下复位。标准的钢板固定手术入路是前内侧入路，在这里，保护内侧软组织显得尤为重要，因为C3型Pilon骨折常为外翻畸形，内侧软组织损伤多较重。前外侧入路也得到广泛应用，此入路可直接暴露前外侧的主要骨折碎片，前外侧3.5 mm系统锁定钢板使这一入路优势更明显。关节面的复位是关键，无法固定的游离软骨碎片需去除，干骺端常被压缩，如缺损较大需植骨，推荐自体髂骨或人工骨植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促使骨折愈合，消灭死腔，减少感染机会。特别是骨干与干骺端移行处的缺损，植骨后可明显减少畸形和骨不连的发生。

Pilon骨折术后并发症相对较常见，总结如下:①感染和伤口裂开，减少并发症方法包括:延迟二次手术治疗的时间、间接复位或经皮复位、用微创钢板或采用双切口避免软组织的广泛剥离，近年来发生率已低于10%。②活动受限，不同的治疗方法其活动受限的范围基本一致。③踝关节炎，其发生率超过50%，产生诱因一直存在争论，多数学者认为损伤骨折的类型比骨折复位质量的影响可能更大，其他的相关因素包括软骨下骨片的无菌性坏死和感染等。

［1］许杰，马若凡，丁锐.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折外科治疗难点及处理对策.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):201-202．

［2］Robert W Bucholz James D Heckman Charles Court Brown Rockwood and Greens Fracture in Adults，1812-1822．