高血压脑出血患者术后并发症的分析及护理

2012-08-15陈燕常艳窦希玲

中国实用医药 2012年19期

陈燕常艳窦希玲

高血压脑出血是非外伤性脑实质内出血最常见的原因，随着社会生活水平的提高和社会老龄化的到来，高血压脑出血的发病例率逐年提高，手术为其有效地治疗措施之一，但术后并发症的发生率、残疾率、死亡率仍高。现将我科2008年5月至2010年7月收治的84例高血压脑出血手术患者的临床资料进行回顾性分析，总结有效的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

84例患者中，男61例，女23例，年龄40～70岁，平均55岁，出血部位在基底节的71例，其中破入脑室18例，出血量在30～80 ml的52例，大于80 ml的19例，术前有24例出现脑疝。按GCS评分标准，3～5分43例，6～9分27例，10～15分14例。

2 结果

全部病例均与出血后24 h内行开颅手术。治愈69例，死亡15例，其中13例死于并发症，占死亡者的86.7%

3 临床分析及护理

本组资料表明，高血压脑出血术后病死率高，死亡的主要原因为术后并发症。该类患者多为中老年人，术后由于其生理及病理的特殊性，易出现严重的并发症。

3.1 肺部感染

3.1.1 肺部感染是术后最为常见及严重的并发症，也是造成患者死亡的主要原因之一［1］。其特点是发生的时间早，持续的时间长，且多有反复感染，难以控制。脑出血患者多有精神障碍，术前常有呕吐误吸易至吸入性肺炎;术后多昏迷卧床，咳嗽吞咽反射减弱或消失，痰液粘稠不宜咳出，易出现坠积性肺炎;气管插管、机械通道的应用破坏呼吸道的正常防御系统，这些原因极易引起肺部感染，因此加强呼吸道管理在整个病程中极为重要。

3.1.2 合理及时应用抗菌药物是防治脑出血并发肺部感染的关键措施之一。另外，鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，定时翻身、叩背，痰液粘稠者可用生理盐水5 ml+糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万单位或生理盐水5 ml+沐舒坦30 mg雾化吸入，1次/4～6 h。也可用生理盐水100 ml+沐舒坦60 mg静脉滴注，2次/d，使痰液稀释利于咳出。对于长期昏迷的患者实行气管切开，定时吸痰，用生理盐水20 ml+沐舒坦30 mg气管内滴药，配合雾化吸入，并严格无菌操作，定期做痰培养，选择敏感的抗生素，以达到防治肺部感染的目的。

3.2 应激性溃疡

3.2.1 高血压脑出血使机体处于应激状态，胃酸分泌过多，H+逆弥散增加，引起消化道出血［2］。多发生于术后3～14 d，症状出现呕血或黑便，部分患者早期有顽固性呃逆，故术后早期预防性静脉用药，奥美拉唑、泮托拉唑等。鼓励患者早期进食，昏迷患者下胃管，以早发现胃出血，早期胃肠内营养支持可维持黏膜的完整性，减少后期并发症，使胃黏膜接触食物稀释胃酸防止和降低应激性溃疡的发生［3］。

3.2.2 应激性溃疡有活动性出血切出血量大时可用冰盐水200 ml+去甲肾上腺素8 mg或云南白药0.5 g胃管注入，夹管2 h后开放，并及时补液，输血，抗休克治疗。记录24 h出入量，出血停止后给予温和无刺激偏碱性食物，减少胃黏膜刺激［4］。清醒患者饭后漱口，禁食及昏迷患者2次/d做好口腔护理。

3.3 颅内再出血因患者高血压史、术中止血的原因、术后患者躁动使血压波动范围大、颅内压骤降等易至颅内再出血。多发生于术后24～48 h，是早期主要并发症之一。因此术后应严密观察生命体征变化、意识状态、瞳孔变化、引流情况等，严格控制术后血压在140～160/80～90 mm Hg，血压过高可用硝普钠50 mg+5%葡萄糖50 ml或立其丁80 mg入生理盐水100 ml据血压泵入。防止血压过高引起再出血，过低至脑血流不足。注意防止引起血压剧烈波动的因素。①绝对卧床休息，各项护理操作轻柔、集中等。②保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。③做好心理护理，减少探视，防止情绪波动。对于意识障碍加重、瞳孔变化、减压窗压力增高等，应及时汇报医师，复查CT，做好再次手术准备。

3.4 急性肾功能衰竭脑出血后由于大量使用甘露醇、速尿等脱水药物，使肾小管通透性改变进而使肾小管坏死造成肾组织水肿引起急性肾衰，因此应定时抽查电解质，如有异常及时输液补充、处理，可运用血液透析治疗肾衰。所以正确使用脱水剂，根据脑水肿的情况酌情使用甘露醇、速尿等药物，并且在使用期间密切观察患者尿量，准确记录24 h出入量，患者出现少尿或无尿时应警惕并及时汇报医生做出相应的处理。

3.5 其他并发症

3.5.1 高热高血压脑出血患者易发生中枢性高热，药物降温效果较差，需要用冰袋、冰毯、冰帽、温水擦浴等物理降温方法［5］。

3.5.2 应急性高血糖葡萄糖在有氧呼吸下可以彻底氧化成二氧化碳和水，而在缺氧状态下无氧酵解加强从而产生大量乳酸极易造成乳酸堆积和酸中毒。脑出血后高血糖使乳酸蓄积，可能加重脑水肿和脑损伤，因此随机检测患者血糖，有高血糖者应尽早应用胰岛素［6］，研究发现胰岛素治疗能有效促进血肿吸收，减轻脑水肿和脑神经功能缺损，提高治愈率［7］。

3.5.3 压疮长期卧床易造成局部受压组织缺血缺氧形成压疮，对患者康复不利，因此应定时翻身﹙不超过2 h﹚、叩背、按摩，保持床单位清洁干燥，及早使用气垫床，防止压疮发生。

3.5.4 营养不良患者由于手术创伤可应激产生分解代谢增强，必须及时有效的补充能量和蛋白质以减轻机体耗损，应少量多餐，以高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化的饮食为主，昏迷患者鼻饲，禁食者给予胃肠外高营养。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等以便及时调整营养素供能和能量配方。