慢性乙型肝炎抗病毒治疗多重耐药1例报道

黄鑫

慢性乙型肝炎的是我国最常见的传染性疾病之一，严重威胁着人类的健康和生命。抗病毒药物的临床应用为治疗慢性乙型肝炎开创了新的局面，但目前临床应用的核苷酸类似物的治疗效果仍有一定的局限性，其中HBV变异引起的耐药，导致病毒学和生化学突破，越来越受到重视。

1 临床资料

患者男性，56岁。因食欲不振、乏力2周入院。患者于2002年确诊为慢性乙型病毒性肝炎，2004年3月起使用拉米夫定联合短效干扰素抗病毒治疗，治疗半年后停用干扰素;2005年6月出现拉米夫定耐药，加用阿德福韦酯治疗;联合使用2个月后停用拉米夫定;2007年7月出现阿德福韦酯耐药，更换恩替卡韦进行抗病毒治疗;2008年10月病毒载量再次升高至1.54×106IU/ml，加用短效干扰素治疗;联合治疗至2009年1月病毒转阴;2010年8月停用干扰素，使用恩替卡韦单独治疗;2010年12月病毒载量为5.33×104IU/ml，继续使用恩替卡韦，至2011年5月病毒载量为5.67×107IU/ml，肝功能正常，停用所有抗病毒药物观察。2011年7月患者出现肝功能异常并住院治疗，入院后积极给予保肝、抗炎，对症支持治疗，但患者最终因肝衰竭死亡。

2 讨论

变异耐药是使用核苷酸类似物长期抗病毒治疗的难题之一。耐药产生的原因主要有病毒因素，包括HBVDNA复制的特性和准种假说，以及患者的免疫因素[1]。发生HBV变异引发的血清生化学突破，一般表现为ALT不同程度的升高，严重者可出现黄疸，持续肝功能恶化可导致肝功能衰竭。目前对于病毒变异的后续治疗，2010年版的《慢性乙型肝炎防治指南》中给出了单药耐药的救援治疗意见，即一药耐药后加用不同变异位点的其他抗病毒药或加用干扰素，并提出尽量避免单药序贯治疗[2];但对于多重耐药的情况没有给出指导意见。病毒变异是长期抗病毒治疗的难题之一，目前尚无较好的治疗手段，因此治疗中的预防问题更为重要。首先应严格掌握选择抗病毒治疗的适应证;其次应重视初始治疗的药物选择，尽量应用高耐药且抗病毒能力强的药物;第三应进行早期疗效评价，根据早期病毒应答情况，及时调整优化治疗方案;最后应密切监测HBV DNA，一旦发现耐药尽早给予救援治疗。同时患者的依从性也起到了重要的作用[3]。

抗病毒治疗是治疗乙型肝炎的关键，耐药的发生严重影响了抗病毒疗效，威胁着患者的生命，因此耐药的预防和治疗值得全世界重视。目前尚无较好的诊断及治疗手段，需要进一步研究。

[1]张秀娟，崇雨田.核苷酸类似物治疗慢性乙型肝炎患者发生耐药的研究进展及应对策略.广东医学，2011，32(20):2732．

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中华肝脏病杂志，2011，19(1):13．

[3]董瑞玲，李菲.核苷酸类似物治疗慢性乙型肝炎耐药问题的研究进展.医学综述，2010，16(17):2590．