防止甲状腺手术中损伤喉返神经和甲状旁腺的体会

吴刚

防止甲状腺手术中损伤喉返神经和甲状旁腺的体会

吴刚

甲状腺手术临床上比较多见，我院2003～2010年间为28例甲状腺良性或恶性肿瘤施行了手术。认为甲状腺手术是安全的，发生永久或暂时性喉返神经损伤以及甲状旁腺功能低下的可能性较小。现将手术体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男8例，女20例;年龄为12～62岁，其中儿童1例。13例甲状腺腺瘤，5例甲状腺囊肿，18例均行腺瘤摘除术。桥本氏甲状腺炎2例，原发性甲状腺功能亢进3例，5例行甲状腺大部切除术。5例恶性肿瘤中乳头状癌4例，滤泡状癌1例，5例均全甲状腺切除术附加有区域淋巴结清扫。术前均常规行甲状腺B超检查、甲状腺功能测定、血清钙磷测定，间接喉镜检查声带，部分病例行甲状腺同位素扫描或颈部CT检查。

1.2 方法 常规切除甲状腺手术方法［1］。全甲状腺切除术要点:①结扎、切断甲状腺中静脉。②处理甲状腺上极。③游离甲状腺下极，结扎甲状腺下动静脉。④显露喉返神经。⑤颈淋巴结清扫。对肿瘤又较大或有周围侵犯时，要解剖喉返神经。对于做全切甲状腺者，例如甲亢、桥本氏甲状腺炎，以及有恶性变者等，更应谨防损伤喉返神经和甲状旁腺，术中做到常规显露喉返神经并且至少保存一侧或双侧甲状腺下动脉3 cm范围内之背部一薄层及被膜。本组28例次手术中，均至少保留有一侧甲状腺下动脉3 cm范围内之甲状腺背部一薄层及被膜。5例甲状腺恶性肿瘤患者，术中显露喉返神经均获成功。

2 讨论

甲状腺手术临床常见。而喉返神经麻痹和永久性手足抽搐的术后处理远比甲状腺癌复发的处理困难得多［2］。在基层医院，因顾虑并发症而转诊或放弃手术较为常见。我们通过临床实践认为，甲状腺手术只要能处理好喉返神经损伤和甲状旁腺损伤，手术就是安全的。而为达到这一目的，术前充分的评估，熟悉解剖、术中必要的辨认和必要的被膜保留是非常关键的。

术前尽量熟悉甲状腺手术相关局部解剖，按照解剖层次精细解剖，术中切实保护好喉返神经、喉上神经，术中切实注意保护甲状旁腺。决定了手术后是否出现损伤喉返神经甲状旁腺的症状和体征。结合术前必要的超声波、CT或核磁共振等辅助检查情况，使手术者对手术情况有充分的认识，选择好本次手术最好的入路，初步决定是否有必要显露喉返神经和应保留哪一部分甲状腺及背部被膜是最安全的一系列问题。同时认真仔细地复习局部解剖，巩固理论知识，做到胸中有数，千万不可仓促上阵。术中切口要足够大，便于显露，不可盲目追求速度，充分认识解剖变异，对难以把握的关键部位更应充分显露。当难以预测是否会出现损伤喉返神经时，则应显露喉返神经，即充分游离甲状腺后向内侧翻转，在颈总动脉、甲状腺下动脉和气管所组成的三角深面的气管食管沟内查找，在此区内千万不可盲目钳夹。一定要在完全辨认清楚喉返神经后才可钳夹。而对于甲状旁腺损伤的预防，重视每一枚甲状旁腺，立足保护每一个甲状旁腺，至少保留2个甲状旁腺才不至于发生术后低血钙症。做到精细化甲状腺被膜解剖和原位保护。血供障碍是术后甲状旁腺功能减退最主要原因，紧贴固有被膜游离甲状腺，保护甲状旁腺的细小血管。至少保留一侧甲状腺下动脉3 cm范围内的甲状腺组织及其被膜的方法。特别是在结扎甲状腺下动脉时，紧贴甲状腺体，只结扎进入甲状腺的分支。然后判断甲状旁腺活性，如果甲状旁腺被切掉，必要时可以自体移植。

［1］ 沈魁，何清.实用普通外科手术学，北京:人民卫生出版社，1989:63．

［2］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1995:884．

830009新疆乌鲁木齐市西山医院外科

只要做到了这些，甲状腺手术则是安全的，发生永久性或暂时性喉返神经损伤以及甲状旁腺功能低下的可能性较小。

同时，笔者认为，对于甲状腺手术，根据手术情况显露经喉返神经和必须保留需切除侧的甲状腺下动脉3 cm范围内的薄层甲状腺组织及被膜。有时很难发现是否损伤或切除了甲状旁腺，甲状旁腺术中很难辨认，除非冰冻切片。如果是甲状腺大部切除术，则必须显露喉返神经。特别对于那些需要做颈部淋巴结清扫的患者，更应显露喉返神经。同时要求术前行超声波、CT、核磁共振以了解颈部及纵隔淋巴结受累情况。

通过手术笔者体会到，甲亢患者行甲状腺切除手术时，术中切除要足够，峡部一定要切除并结扎好动脉。而甲状腺肿块患者，不能只着眼于切除了术前已明确知道的肿块，要仔细术中检查，还要切除肿块周围甲状腺组织，以防遗漏。对可疑癌肿者，等病理诊断确定为恶性肿瘤时，最好做一侧全切加峡部切除加对侧大部切除。至于异位的甲状腺结构，至关重要的是尽量明确性质，以决定于手术切除的方式。