慢性肝炎“实脾”治疗之体会

张静

1 中医学对慢性肝炎的认识

慢性肝炎系西医病名，据其临床表现属于中医学“肋痛”、“黄疸”、“湿病”、“虚损”、“积聚”范畴。该病病情缠绵，时常反复。临床每见胁肋胀痛，尤以右胁部胀痛为著，胸闷嗳气，脘痞腹胀，纳谷不馨，倦怠乏力，腰膝酸软，大便不调，面色苍黄，头晕耳鸣，口苦乏味，夜寐欠佳，舌质淡红或如常，脉弦或弦细。该病与脾胃密切相关。因为肝主藏血、主疏泄，脾生血而司运化，脾胃的升降与肝之疏泄有密切关系。若肝的功能正常，疏泄条达则脾胃升降正常，血液生化无碍;若肝气郁结，横乘脾胃，木乘阴土，则见肝脾不调、肝郁脾虚及肝脾两虚等证。反之脾病又可影响于肝，如脾气不足，运化失职，水湿内停，湿热郁蒸亦可使肝之疏泄不利，出现脾湿肝郁或肝郁湿热的证候。再则肝与胆互为表里，肝气性喜条达，主疏泄，不受郁遏，郁则经气逆，同时也使得胆腑郁滞或生热，以致出现肝胆郁滞或肝胆湿热之胁痛、黄疸等症。

2 实脾的临床意义

经云“四季脾旺不受邪”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。所谓脾旺，即指脾气充盛。何谓“实脾”?根据肝病乘脾而采取的疏肝健脾治则而言，实脾即调补脾胃之义。因为脾胃健运，元气充足，则脏腑气血丰盛，对已发之肝病可切断肝病传脾传变途径，达到防止肝病的加重和发展的目的。大量实践证明，灵活运用肝病实脾之法辨证治疗，慢性肝炎易于向愈。已感染乙肝病毒而未发病之乙肝病毒携带者，有预防其发病的重要作用。

3 “实脾”的辨证应用

根据临床表现，慢性肝炎一般分为慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎，二者均可见到脾胃证候。不同之处:慢性活动性肝炎多属中医学“胁痛”、“虚损”、“积聚”、“阴黄”等范围，由于湿热邪毒留恋日久，长期闭郁不解，气滞血瘀甚至损及肝脾肾三脏，病情往往缠绵难愈，多呈现慢性炎症和纤维化肝损害，肝细胞损害严重，肝功能异常明显。其肝病证候突出，湿热邪毒较盛，临证大多虚实夹杂，多见肝郁脾虚，肝脾两虚，肝郁湿热或肝郁血瘀等证。故临床具体治疗应以治肝为主，实脾为辅，或肝脾同治。慢性迁延性肝炎多属中医“郁证”、“胁痛”、“湿病”等范畴，由于湿热余邪未清，肝病及脾，致使肝失调达，脾失健运，肝脾胃不调和。肝组织多呈轻度纤维化，肝细胞损害及肝功能异常均不甚显著，但T淋巴细胞功能多有降低，以致不能有效地清除病毒，病情迁延。临床多见类似消化与神经系统方面的证侯，而湿热邪毒并不十分突出。故具体治疗时，应以实脾和胃以助健运为主，治肝为辅。以益气健脾、调和肝脾为要法。肝郁脾虚，选方可用逍遥散合参苓白术散加减，酌加鸡内金、楮实子、山楂等健脾助运。证见肝脾两虚时，可用补肝汤合补中益气汤，或用归脾汤与补中益气汤之义化裁，酌加楮实子、龟板、山楂等。如肝郁湿热，可先予龙胆泻肝汤酌加虎杖根、半枝莲、蒲公英、炙蜂房等清肝解毒利湿清热;次以甘露消毒丹酌加生地、丹皮、土茯苓、生薏仁、大黄等清利湿热，通腑解毒。如见肝郁血瘀证，可用血府逐瘀汤，酌加炮山甲、莪术、地鳖虫、大黄、桂枝、茜草根等治疗。

此外，还应根据补肝用酸、酸以入肝的道理，适当加用乌梅10～30 g，或五味子10～15 g，虎杖根15～30 g，炙蜂房10～15 g，黄芪15～30 g，以期达到酸甘化阴的目的，增强抗病能力，提高免疫功能，促使两对半转阴，或滴度下降，有利于肝功的改善。

4 体会

笔者治肝实脾是以《内经》“治未病”及《难经》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨为依据，其意指肝病初期，脾胃证未见时，就应注意扶脾健中，御土侮木，使病情得以控制，有利于慢性肝炎痊愈，恢复健康。其次，慢性肝炎的发生与发展与机体的免疫机能下降，特别是T淋巴细胞的功能降低有关。免疫机能作为人体防护功能之一，亦属于人体正气范畴。李东垣《脾胃论》谓“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，从而使免疫系统功能恢复正常，对慢性肝炎的向愈无疑是有益的。再则慢性肝炎患者，大多叠进苦寒之剂，脾胃受伤而胃纳不振，拒不受药，药效安能发挥?故通过实脾使患者脾胃强健，能进食能消化，方可为治疗慢性肝炎提供必要的基本条件，即所以安五脏也。此外，实脾后还能够使胃腑通降传导功能恢复，可使湿热病毒之邪无所附着与留恋。因此对慢性肝炎湿热余邪残毒未尽者，采用酌加通降胃腑之大黄、枳实、厚朴以荡涤病邪，病可速已。总之“实脾”之义，并不单指补脾益胃之“补”义，还应包含通降胃腑，渗利湿热等法之“通降”和“调理”之义在内。